09.09.2015

2502 прочтения

Откуда берутся частные алгоритмы действий врача. Часть 2. Инструменты и приемы разработчика.

Владимир Тавровский

Ориентиры: группы алгоритмов, алгоритмы, классы ситуаций.

Алгоритм создается для врача на его рабочем месте. Основное содержание алгоритма – специфика этого рабочего места: симптомы, с которыми здесь имеют дело, способы обследования, средства лечения, логика и сроки принятия решений. Это специальность, но не вся специальность и не только она. Деятельность кардиолога различается в зависимости от того, работает он в стационаре, поликлинике или на скорой помощи. Кардиологам этих учреждений нужны разные алгоритмы, то же относится ко всем специальностям. Поэтому все алгоритмы делятся на три группы: для стационара, для поликлиники, для станции скорой помощи. Внутри каждой группы каждый алгоритм, разумеется, ориентирован на определенную медицинскую специальность и часто именем этой специальности и называется. Здесь нужны две оговорки.

Первая состоит в том, что не разрабатываются отдельные алгоритмы для хирургических специальностей. Хирург имеет дело с теми же заболеваниями, которые до него и после него лечит терапевт, он пользуется теми же методами диагностики и терапевтического лечения и часто решает одинаковые с терапевтом задачи. С другой стороны, терапевт должен уметь определять момент, когда надо усомниться в дальнейших перспективах консервативного лечения и передать больного хирургу. Поэтому действия хирурга и терапевта описываются в одном и том же алгоритме (в «Кардиологии», «Пульмонологии», «Гастроэнтерологии» и т.п.).

Вторая оговорка касается алгоритмов, описывающих исключительно некоторые методы лечения, такие, которые усложнились настолько, что правильное пользование ими требует своих специфических знаний, а нужны они в разных областях. Таково использование антимикробных и других противовоспалительных средств, цитостатиков, разгрузочно-диетической терапии. Вероятно, сюда же можно отнести лучевую терапию, физиотерапию, анестезиологию (выбор и осуществление обезболивания), лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Соответствующие алгоритмы представляют собою своеобразные приложения к алгоритмам для специалистов.

Итак, выбирая алгоритм для работы (или для разработки), достаточно исходить из рода занятий врача. Дальнейшая ориентировка основывается на состоянии пациента, каким оно представляется в данный момент при реальной встрече врача с больным или в воображении разработчика. В стационаре начальное представление чаще всего описывается бросающимися в глаза симптомами и синдромами: повышение давления, боль в груди, одышка (в практике кардиолога), боль в животе, рвота, понос (в гастроэнтерологии), снижение уровня гемоглобина, кровоточивость (в гематологии) и т.п. Бросающаяся в глаза первая картина сразу наталкивает на определенную группу предположений и вытекающих из них действий. Не важно, что предположения не всегда оправдываются: врачебная мысль получит необходимый импульс, а вызванные им действия, оцененные по алгоритму, быстро выявят ошибку, и тот же алгоритм выведет врача на верный путь.

Дальнейшие действия врача тоже определяются синдромами и их развитием. На этом основано разделение каждого алгоритма на «классы ситуаций». Определив ведущий синдром, врач уже знает с чего начать, из каких альтернатив надо выбрать первоначальные мероприятия. Именно к этому сводится содержание первых ситуаций каждого класса, отсюда, в зависимости от выбора, переходят в следующие ситуации. Каждый специалист встречает и такие случаи, когда ясно, что пациент нуждается именно в его помощи, но ярко выраженных синдромов у него нет (неопределенные жалобы на сердце, немотивированный кашель, небольшие подъемы температуры, невыразительные изменения легочного рисунка на рентгенограмме, небольшие отклонения от нормы в анализах). Такие ситуации в каждом алгоритме выделяются в класс «Дополнительный». Наконец, в алгоритмах для специальностей, где используются хирургические методы, создается класс «Послеоперационный период». Однако и эти добавления еще не обеспечивает полного охвата деятельности врача алгоритмом.

Специалисту приходится учитывать, что у его пациента могут возникнуть заболевания, относящиеся к другим областям медицины. Общеврачебный минимум знаний обязывает его сориентироваться в таком заболевании и оказывать помощь до тех пор, пока сложность задачи действительно не потребует вмешательства другого специалиста или пока не подоспеет такой специалист. Это особенно важно, когда возникают угрожающие состояния. Чтобы содействовать врачу в действиях за пределами его узкой специальности в каждый алгоритм включаются еще два класса: «Сопутствующие» и «Неотложные».

Изложенное разделение алгоритма на классы ситуаций относится к стационару. В алгоритмах для поликлиники (они, кстати, называются либо именем учреждения - «Детская поликлиника», «Женская консультация», «Тубдиспансер», либо именем специальности – «Амбулаторная кардиология») классы формируются иначе. Заботы врача поликлиники разделяются на две категории. Одна – это диспансерное наблюдение за взятыми на учет пациентами (периодический контроль, профилактические мероприятия, лечение обострений), другая – распознавание вновь выявленных заболеваний как у тех же, кто уже взят на учет, так и у впервые пришедших в поликлинику. Отсюда и два класса ситуаций: «Группы учета» и «Диагностика». В алгоритме «Тубдиспансер» жизнь потребовала создать еще класс «Врачебно-трудовая экспертиза». Для исчерпывающей полноты все это можно дополнить, как в стационаре, классами «Сопутствующие» и «Неотложные».

Алгоритм для диспетчера скорой помощи, принимающего вызовы, помогает в телефонном разговоре установить вид необходимой помощи и степень ее срочности, а также придать этой информации формализованный вид, кодовое обозначение. Он разделяется на 4 класса, выбор между которыми ясен после ответа на первый вопрос: «Скорая слушает. Куда ехать?». Эти классы – «Вызов на дом или в детское учреждение», «Вызов на место работы пострадавшего», «Вызов в общественное место или на улицу», «Вызов из лечебного учреждения».

Алгоритм для диспетчера-эвакуатора служит для такого выбора посылаемой на вызов бригады, который согласуется с кодом, полученным от диспетчера 03, он же, когда такой свободной бригады нет, предлагает приоритеты для замены, а в зависимости от срочности – еще и выбор между ожиданием и перенаправлением бригады с одного вызова на другой. Этот алгоритм разделятся на три класса: для центральной подстанции (она располагает полным набором специализированных бригад), для ближних подстанций (они могут пользоваться помощью Центра) и для подстанций отдаленных, вынужденных полагаться на собственные силы.

Наконец, для врачей выездных бригад нужны два алгоритма: «Общая помощь» (классы «Линейная бригада», «Линейная бригада – Дети», «Линейная бригада – Сердце, сосуды») и «Специализированная помощь» (классы «Реанимация», «Детская реанимация, «Сердце, сосуды», «Комы. Отравления. Коллапсы», «Травма», «Дыхание. Живот. Урология. Гинекология»). Помимо оказания помощи на месте событий эти алгоритмы программируют и другие решения, специфичные для скорой помощи на догоспитальном этапе (оставлении пациента дома или транспортировка в больницу, выбор больницы, помощь во время транспортировки, вызов бригады другого профиля на себя, планирование активного выезда к больному через несколько часов, передача информации об оказанной помощи участковому врачу).

Итак, алгоритмы, классы ситуаций, первая ситуация каждого класса, определяющая начало работы врача с пациентом, – таковы ориентиры в обширном пространстве практической деятельности врачей, в пространстве, описанном с помощью алгоритмов. С этих опознавательных точек начинаются как действия разработчика, так и, в реальной практике, действия врача.

Принципиальная схема действий лечащего врача.

Разработчик должен постоянно видеть в работе лечащего врача чередование целенаправленных рассуждений и действий. Рассуждения необходимы для выбора действий, действия должны принести информацию для следующих рассуждений. Цель рассуждений – выбор действий, выбор из существующих возможностей. Эти возможности, полный их перечень, определяются ситуацией, в которой находятся врач и пациент, представлением врача о состоянии пациента в данный момент. Рассуждение, которое ведет к выбору, - это оценка имеющейся информации с позиций медицинской науки и здравого смысла.

Действия предпринимаются в расчете на получение определенного результата за определенный срок. Тем самым выбор решений сопряжен с четким прогнозом, а их осуществление – с наблюдением за тем, как это прогноз подтверждается. Не позднее намеченного срока надо будет сопоставить результаты с прогнозом. Тогда сформируется новая ситуация, уточненные представления врача о состоянии пациента, и это потребует принятия решений о следующем этапе действий.

Сократовский метод.

Рассуждение врача на каждом этапе, в каждой клинической ситуации можно и нужно изложить в виде вопросов и ответов. Так как рассуждение должно обосновать выбор действий из перечня всех возможных альтернатив, то сначала надо, опираясь на доступную в данный момент информацию, уточнить состояние больного с расчетом сузить этот перечень, а затем сделать выбор из того, что осталось, и аргументировать его. Для такой задачи постановка вопросов в общем вида («Что это?», «Что делать?») непригодна. Вопросы должны быть предельно конкретными, требующими в ответ либо утверждения или отрицания («имеется/отсутствует/неизвестно»), либо выбора из заранее определенного перечня всех возможных решений.

Когда врач должен ответить на поставленный вопрос одним из всех возможных и заранее предложенных ответов, за которым последует очередной вопрос или вывод о необходимых действиях, это означает, что алгоритм, построенный с соблюдением логики, ведет в рассуждении, организует его, направляет его. По сути, это сократовский метод.

«В современном варианте метод Сократа заключается в том, что свою мысль вы расчленяете на маленькие звенья, и каждую подаете в форме вопроса, подразумевающего короткий, простой и заранее предсказуемый ответ. По сути, это редуцированный, хорошо организованный диалог с перехватом инициативы». (Н.И.Козлов. Психологос. http://www.psychologos.ru/articles/view/psihologos).

Упомянутый перехват инициативы – не только важнейшее свойство алгоритма действий врача, способ превратить описания в предписания. Это еще и необходимый прием во взаимодействии разработчика со специалистом-экспертом. Как надо пользоваться этим приемом, чтобы получить от эксперта именно те сведения, которые нужны для алгоритма, показано в третьей части очерков, в начале раздела «Сеанс разработки».

Продолжение следует

Полностью материал доступен на сайте vmtavr2.narod.ru/algo_razrabotka.htm


blog comments powered by Disqus