Первые попытки перевести в электронные медицинские карты (Еlectronic Health Records, EHR) обычные бумажные в некоторых учреждениях США завершились провалом. К примеру, калифорнийская больница Cedars-Sinai, одна из лучших в стране, потратила в 2002 году 34 млн долл. на создание всеобъемлющей системы EHR, от которой через три месяца пришлось отказаться — персонал, который должен был ею пользоваться, но не участвовал в проектировании, отказался с ней работать, поскольку она была медленной, неудобной и не отвечала привычному потоку работ [1].

Тем не менее сегодня больницы все шире обмениваются информацией из EHR, так как одним и тем же пациентам медицинские услуги часто предоставляют не связанные друг с другом медицинские учреждения. Три четверти затрат в здравоохранении приходятся на страдающих хроническими заболеваниями, и интеграция позволила бы улучшить результативность лечения таких больных, уменьшить расходы, тогда как фрагментация обходится дорого и ведет к увеличению смертности. Больные сахарным диабетом, например, нередко страдают сразу от нескольких заболеваний и требуют наблюдения не только у своего основного терапевта или эндокринолога, но и у других специалистов. Однако разрозненность поставщиков медуслуг приводит к снижению качества и эффективности обслуживания, приводя к ненужному дублированию анализов и лечения, а также к случаям, когда не проводятся даже жизненно необходимые процедуры. Помимо этого, создается чрезмерная нагрузка на медиков, безуспешно пытающихся скоординировать обслуживание, а также на пациентов и членов их семей.

Известный из проектирования и программирования принцип KISS (keep it simple, stupid — «делай проще, тупица») как нельзя лучше применим и к медицинским ИТ. Простота технологий — ключ к предоставлению эффективного, результативного, безопасного и современного лечения.

Информационные системы здравоохранения

Рассмотрим, каким образом ИТ способны улучшить управление здравоохранением. Прежде всего современные технологии позволяют организовать связь между многочисленными группами, включая плательщиков (коммерческих страховщиков и государственные программы Medicare и Medicaid), поставщиков услуг (терапевтов, специалистов и больницы), потребителей (пациентов) и организации, помогающие в обмене данными. Телемедицина обеспечивает возможность экономично и масштабируемо организовать эффективное медобслуживание как в городах, так и в сельской местности. Но сегодня этому мешают трудности, связанные с обменом данными и сохранением конфиденциальности информации.

Обмен данными

Обмен данными между разными организациями представляет серьезную сложность ввиду использования многочисленных перекрывающихся стандартов, а также из-за структурных и экономических помех. Чтобы защитить свою долю рынка, поставщики медицинских ИТ создают проприетарные форматы и расширения стандартов. Один из ведущих поставщиков электронных карт, например, вразрез с принципами интероперабельности пользуется проприетарными расширениями стандарта Continuity of Care Document (CCD), регламентирующего содержание и кодировку информации в EHR. В результате другие поставщики испытывают ограничения в возможностях обмена информацией.

Сегодня стандарты обмена данными разрабатываются как в государственном, так и в частном секторе, и, кроме того, интероперабельности можно добиться за счет использования бирж обмена медицинской информацией (Healthcare Information Exchanges, HIE), однако ни один из этих подходов не стал достаточно популярным, чтобы получить статус фактического стандарта для EHR, — медицинские учреждения, страховщики и разработчики информационных систем продолжают выбирать форматы согласно своим традициям и потребностям.

В 2010 году американское Управление национального координатора по медицинским ИТ начало проект Direct, в рамках которого был создан набор стандартов для организации простого, надежного и масштабируемого обмена данными по Интернету. Direct опирается на CCD и протоколы SMTP и S/MIME. Согласно законодательству, чтобы поставщики медуслуг могли получить от государства частичное возмещение затрат на внедрение электронных карт, они должны доказать для управления их «конструктивное использование» при выполнении процедур занесения информации в EHR и ее применения для повышения результативности лечения. Требования к информационным системам охватывают все этапы обработки данных, начиная от сбора и кончая их применением для лечения пациента. На каждом из этапов имеются в том числе требования к интероперабельности, однако не регламентируется, с помощью каких конкретно стандартов или процессов надо их выполнять, поэтому договариваться о стандартах учреждениям приходится самостоятельно.

Неясно, способствует ли вмешательство государства повышению интероперабельности или, как считают критики, оно подавляет новации. Стандарты на обмен данными, созданные по указанию правительства, могут стать долгосрочным решением и дать экономическую эффективность, но лишь в случае, когда совместные усилия всего множества поставщиков медуслуг и страховщиков обеспечивают свободную доступность и расширяемость таких стандартов. Можно провести параллель между нынешними усилиями Управления национального координатора по медицинским ИТ и насаждением сетевых стандартов, созданных в 80-х годах в рамках инициативы OSI (Open Systems Interconnection). В правительстве США тогда требовали обязательного использования сетевой модели OSI для получения государственного финансирования, однако она так и не получила широкого применения и в конечном итоге была вытеснена протоколами TCP/IP, созданными коллективными усилиями.

Когда стандарты, навязанные государством, создают риск подавления новаций, у частного сектора находятся альтернативы. Успешный стандарт Payment Card Industry Data Security, например, дал организациям из многих отраслей единый способ защиты информации на банковских картах. Похожие примеры есть и в здравоохранении, в частности, Surescripts — общенациональная сеть, позволяющая электронным способом выписывать лекарства и осуществлять доступ к клинической информации всех организаций, участвующих в обслуживании пациента, от поликлиник до аптек. Еще один пример — CommonWell Health Alliance, коалиция коммерческих поставщиков EHR, которая предоставляет сервисы идентификации пациентов, управления доступом к данным, выяснения местонахождения электронной карты, проверки согласия пациента на ее использование, а также выдачи истории недавних эпизодов медицинского обслуживания.

Биржи обмена медицинской информацией могут быть государственными, частными или комбинированными, они обеспечивают перевод данных между различными стандартами, решая проблемы, связанные с нежеланием поставщиков отказываться от проприетарных форматов. HIE освобождают организации от необходимости перевода устаревших систем на новые стандарты или замены самих систем на более современные. Серьезный недостаток HIE в том, что они могут раскрывать конфиденциальную медицинскую информацию, создавая существенные риски для приватности и безопасности.

Приватность

HIPAA — закон США, обязывающий соблюдать приватность медицинской информации и защищать ее. Но по сравнению со строгими требованиями о защите данных кредитных карт правила HIPAA расплывчаты — они говорят лишь о необходимости защищать информацию, но не дают рекомендаций, как именно это делать. С развитием медицинских систем в условиях отсутствия четкого набора стандартов безопасности, в отрасли здравоохранения может быть даже больше брешей безопасности, чем в финансовом секторе, известном громкими инцидентами вроде взлома сетей Bank of Amerika и Citibank.

Сомнения в возможности сохранения приватности и защищенности данных вполне обоснованны — решения для обеспечения интероперабельности создают серьезные риски и в случае государственного финансирования внедрения EHR, и когда стандарты вводятся альянсами разработчиков систем EHR вроде CommonWell, и когда в обмене данными участвуют сторонние биржи. Плачевная ситуация с приватностью усугубляется в связи с ростом применения аналитики, когда разработчики ПО получают доступ к данным из EHR.

Будьте проще

Для эффективного решения перечисленных проблем нужно сделать шаг назад, чтобы спланировать минимальную инфраструктуру и разработать набор стандартов для гибридного подхода, который, похоже, будет наиболее уместным и охватит максимально возможное количество случаев. Простой, универсальный метод обмена медицинской информацией между различными платформами и организациями будет способствовать и интеграции, и новациям.

Простые архитектуры и стандарты способствовали, в частности, взрывному росту Интернета — благодаря архитектуре, представляющей собой «простую сеть» в противоположность «интеллектуальным» сетям, используемым в традиционной телефонии. Но что простота означает в контексте медицинских информационных систем? Предложим три принципа, способствующих повышению эффективности инфраструктуры именно благодаря простоте.

Переход от документно-ориентированного подхода к метатегам

Стандарт CCD — это шаг в верном направлении, но это, скорее, расширяемая «обертка» для разнообразных структурированных документов, основанных на метаданных и стандартных словарях. Менее сложный универсальный язык обмена данными, позволяющий организовать обмен более мелкими фрагментами информации, будет простым во внедрении и способствующим инновации [2].

Минимизация обменов

Помимо использования простой стратегии обмена данными, нужно уменьшить сам объем передаваемых данных в целях повышения эффективности и защищенности пересылки. Лучший способ сделать это — выполнять обработку в месте нахождения данных, чтобы не нужно было дополнительно переносить их в обрабатывающую систему. Организации могут сами отвечать на запросы о своих пациентах, а не экспортировать информацию о них в другие организации, которые, в свою очередь, предоставят доступ к запрашиваемым данным.

Простота ИТ

Первые два принципа способствуют простоте и защите доступа к «сырым» данным, а также их преобразования в обработанную информацию для нужд доказательной медицины. Согласно третьему принципу, применение более простых систем приведет к оптимальному использованию медицинской информации, что позволит улучшить результативность лечения.

Необходимо обеспечить простоту ввода и извлечения данных — у приложений должны быть простые и интуитивно понятные интерфейсы [3]. Наличие большого числа компонентов и сложных интерфейсов у системы может привести к непредвиденным негативным последствиям — сложность повышает вероятность ошибок оператора и системных сбоев. Например, сложность технических средств и неудачные интерфейсы систем EHR для отделений скорой помощи приведут к переутомлению и снижению бдительности персонала, а современные рентгеновские аппараты из-за ошибок, обусловленных чрезмерной сложностью, могут выдать слишком большую дозу облучения.

***

Медицина извлекает пользу из ИТ еще не в полной мере — отчасти это происходит из-за сложности обмена информацией и неудачно реализованных пользовательских интерфейсов. Многочисленные заинтересованные стороны должны пересмотреть принципы и сроки обмена информацией, а также способы ее представления для пациентов, врачей и учреждений.

 

Задом наперед

В 2013 году в России формально завершился первый этап создания Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) – тысячи лечебных учреждений получили защищенные сети и доступ к Интернету, обзавелись автоматизированными рабочими местами и начали осваивать медицинские информационные системы (МИС). Созданы базовые федеральные сервисы: реестр нормативно-справочной информации (НСИ), электронная регистратура, система ведения интегрированной электронной медицинской карты (ИЭМК), системы анализа хозяйственной деятельности, ведения регистра медработников и паспортов медучреждений. Основная идея – обеспечить передачу первичной информации из медицинских организаций на федеральный уровень, устраняя искажения при составлении отчетов на разных уровнях управления. Однако информатизация здравоохранения началась не со стандартизации и подготовки нормативно-методической базы, единых федеральных классификаторов, номенклатур и форм медицинских документов, а с разработки программных продуктов на основе весьма пространной Концепции создания ЕГИСЗ. Этап анализа, описания и реинжиниринга процессов оказания медицинской помощи был пропущен.

Сегодня в лечебных учреждениях сохраняется низкий уровень стандартизации, а среди участников информатизации доминирует представление, что автоматизировать следует уже сложившийся порядок оказания медицинской помощи и организации работы медперсонала, который в каждом медучреждении свой. Очевидно, что в масштабах страны такой подход неприемлем – это слишком сложно и дорого. Чтобы реализовать промышленный подход к внедрению ИТ, сократив затраты и сроки, следует стандартизировать процессы по профилям и уровням медицинских организаций с использованием единых классификаторов и словарей, медико-экономических стандартов, порядков оказания медицинской помощи. Однако пока в МИС используются самые разные справочники, а задача наполнения федерального реестра НСИ необходимыми справочниками и классификаторами решается очень медленно. Реальная инвентаризация огромного количества классификаторов федерального уровня началась недавно и продвигается с большим трудом. Из-за недостаточно проработанных технических заданий и отсутствия стандартов, обеспечивающих интероперабельность систем, МИС многократно переделываются уже в процессе внедрения.

Главные текущие задачи государственных и муниципальных медучреждений – внедрение электронных медицинских карт (ЭМК) и интеграция локальных МИС с региональными и федеральными подсистемами и сервисами ЕГИСЗ, а также программами для многочисленных мониторингов. Наибольшую сложность вызывает обмен информацией с сервисом ИЭМК, который является ядром ЕГИСЗ — ЭМК должны передаваться в базу данных федерального сервиса, но для полноценного функционирования ИЭМК в интересах врачей, пациентов, страховщиков и управленцев не хватает структурированной медицинской информации. Выгрузка данных в формате архитектуры клинических документов 3-го уровня (Clinical Document Architecture, CDA) детализации возможна только из зрелых с клинической точки зрения систем, но большинство МИС лечебных учреждений страны к этому еще не готовы. Данные, с которыми работают сегодня врачи, хранятся в таких системах в виде файлов, сформированных по аналогии с бумажными документами. В федеральные системы медицинская документация выгружается в виде файлов в формате pdf, чего недостаточно для дальнейшей статистической обработки и анализа, использования в научной деятельности или в системах поддержки принятия решений. Сейчас идет работа по структуризации данных в МИС, несколько регионов уже протестировали выгрузку медицинских документов в формате CDA 3-го уровня и вскоре будут готовы передавать в ИЭМК структурированную информацию.

Для организации обмена медицинской информацией в проекте ЕГИСЗ используются, главным образом два международных стандарта: Health Level 7 (HL7), включающий спецификации CDA и openEHR – открытого стандарта управления, хранения и обмена электронными медкартами.

Разработчики федерального сервиса ИЭМК выбрали простую версию HL7 v2.5 и CDA как основу построения стандартизованных электронных медицинских документов. Модель описания в HL7 v.3 существенно сложнее, так как описывает в том числе клиническую предметную область. Убедительных доказательств преимущества одного стандарта над другим нет, но именно сложность помешала широкому распространению HL7 v.3. Интерес к OpenEHR, напротив, растет — его выбрали крупнейшие медицинские сети США (Kaizer Permanente, Mayo Clinic), а в России OpenEHR лежит в основе cистемы интегрированной медицинской информации Москвы и в 2014 году планируется начать массовое внедрение ЭМК во всех медицинских организациях города.

Ирина Шеян (rrisha@osp.ru) — научный редактор, «Директор информационной службы» (Москва).

 

Литература

  1. C. Connolly. Cedars-Sinai Doctors Cling to Pen and Paper. The Washington Post, 21 Mar. 2005. URL: www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A52384-2005Mar20.html (дата обращения: 11.03.2014).
  2. Realizing the Full Potential of Health Information Technology to Improve the Healthcare of Americans: The Path Forward, President’s Council of Advisors on Science and Technology, 2010. URL: www.whitehouse.gov/sites/default/files/microsites/ostp/pcast-health-it-report.pdf (дата обращения: 11.03.2014).
  3. Inst. of Medicine. Health IT and Patient Safety: Building Safer Systems for Better Care, Nat’l Inst. Health, 2010. URL: www.iom.edu/Reports/2011/Health-IT-and-Patient-SafetyBuilding-Safer-Systems-for-Bet ter-Care.aspx (дата обращения: 11.03.2014).

Регина Херцлингер (rherzlinger@hbs.edu) — преподаватель менеджмента, Гарвардская бизнес-школа, Марго Селтцер (margo@eecs.harvard.edu) — преподаватель информатики, Гарвардский университет, Марк Гейнор (gaynor@slu.edu) — доцент, Университет Сент-Луиса.

Regina Herzlinger, Margo Seltzer, Mark Gaynor, Applying KISS to Healthcare Information Technology: Using Memristive Memory to Explore the Electronic Brain, IEEE Computer, November 2013, IEEE Computer Society. All rights reserved. Reprinted with permission.

Поделитесь материалом с коллегами и друзьями

Купить номер с этой статьей в PDF