Значит, наряду с повышенными требованиями к достоверности информации должны накладываться нравственные ограничения на доступ к ней, а также юридическая ответственность на всех, предоставляющих ее.

Еще в СССР вышли книги Е.И. Воробьева, А.И. Китова «Автоматизация обработки информации и управления в здравоохранении» (1976) и «Введение в медицинскую кибернетику» (1977), в которых уже были рассмотрены основные принципы их построения.

Здравоохранение как система

Медицина как предметная область гораздо шире, нежели здравоохранение, но исторически, имея в виду создание первых МИС, именно в его организациях проявился изначальный интерес к использованию информационных технологий. Во-первых, из-за большой значимости здравоохранения в жизни людей, и, во-вторых, из-за достаточно высокой его системной организации — по крайней мере, на государственном уровне: худо ли бедно, а помощь Минздрава имеется всюду, где люди болеют.

Структура

Так, что же представляет собой здравоохранение как система? Упрощенно ее можно разбить на три уровня (рис. 1).

На нижнем — в основном граждане, являющиеся потребителями и источниками информации. На среднем — общедоступные местные, ведомственные и частные медицинские учреждения, оказывающие диагностическую, первичную лечебную и реабилитационную помощь, а также Минздрав РФ, МЧС РФ, организации государственной медицинской статистики и другие. На верхнем уровне находятся специализированные медицинские центры и клиники, Национальная медицинская библиотека и клинические базы вузов, оказывающие высокопрофессиональные услуги.

Система здравоохранения — подлинно национальная, поскольку в ней обслуживается все население страны, как правило, с первого до последнего дня. Она является распределенной — пациенты привязаны к месту жительства или работы, к видам и уровню оказываемых медицинских услуг.

Требования по структурной и информационной надежности здесь очень высоки, ведь дело касается человеческой жизни.

При формировании информационного ресурса и организации доступа к нему в системе действуют строгие юридические и нравственные нормы, определяющие меру ответственности медработника перед гражданином.

В связи с тем что весьма значима мера ответственности лиц, принимающих решения в ходе лечебного процесса, повышается роль временн,ых характеристик в системе как в отношении лиц, принимающих решения, так и используемого оборудования. Информация, отражающая различные периоды жизни пациента, имеет, естественно, значительный объем, который зависит от количества и качества оказываемых ему медицинских услуг.

В настоящее время национальные системы здравоохранения уже начали интегрироваться в мировую. Это проявляется не только при оказании уникальных услуг, но и при участии в международных проектах создания конкретных МИС.

Назначение

При системной организации здравоохранения его пользователи получают более эффективную информационную поддержку в течение всей жизни при диагностировании их состояния, лечении и восстановлении здоровья. Это связано с консолидацией информационных ресурсов, повышением скорости обслуживания и с совершенствованием самих форм оказания медицинских услуг.

Современные представления о МИС

Функциональные особенности здравоохранения как системы целесообразно рассмотреть, опираясь на представления о МИС. В России здравоохранение существует пока на традиционном организационном уровне, как административная система, а все попытки создать на ее основе ИС носят фрагментарный характер, что отражает не только принципиальные трудности интеграционных решений, но и прежде всего грандиозность ее физических размеров, а также потребных объемов всевозможных средств для иных реализаций, серьезно меняющих организационную структуру.

Что же такое МИС? Первые попытки по созданию отраслевой АСУ, как описано в упомянутых выше книгах, предпринял еще Минздрав СССР. К настоящему времени появилось множество узкопрофильных МИС, реализующих отдельные структурные и функциональные потребности здравоохранения и даже шире — медицины. К ним можно отнести различного рода системы для медицинских учреждений, таких как районная больница, аптека и т. д.

В последнее время стали появляться национальные и международные интеграционные проекты МИС, например по телемедицине в странах Европейского союза и в России. Это связано с тем, что, с одной стороны, мировое сообщество проводит в жизнь принцип равных возможностей для граждан, в том числе и в области здравоохранения, а с другой — уровень развития ИТ, достижения науки и технологии позволяют не только реально оценить финансовые и организационные проблемы создания таких МИС, но и приступить к их реализации.

Вместе с тем существующие и проектируемые МИС в основном выполняют отдельные функции информационной системы — от ряда АРМ для помощи в организации информационного обслуживания до учетной ИС лечебного учреждения или важнейших процессов, связанных со здравоохранением (например, информационной поддержки послеоперационных больных или ведения медицинской статистики).

Рассмотрим подробнее основные функции МИС. Как в любой ИС, к ним относятся сбор информации, которому предшествует получение первичных данных о пациенте в результате его осмотра или автоматически с помощью специального оборудования для регистрации состояния больного (принципиально такую информацию можно полагать технологической), и, наконец, из других специализированных МИС (например, по фармакопее, анестезиологии или из медицинских библиотек). Конечно, в такой системе информация нуждается в структурировании и хранении, а также в средствах поиска не только по БД, но и в различных хранилищах, в частности рентгенограмм или кардиограмм. Большие объемы вычислений, связанные с количественной оценкой информации в системе, требуют включения в МИС разнообразных приложений. Современные МИС работают в сети, поэтому при их эксплуатации пользователи могут иметь доступ к распределенным БД или другим разнообразным информационным ресурсам, в том числе и находящимся в Internet. Существенное расширение круга оборудования, используемого в здравоохранении, и повышение качества медицинского обслуживания приводят к включению в ресурс МИС дополнительной информации. Таким образом, в современных МИС увеличение ресурса происходит в значительной мере за счет технологической информации. Сейчас стало вполне реальным включать, например, на уровне больницы, сведения о лекарствах, закупаемых через аптеки. Итак, можно полагать, что теперь МИС может сколь угодно полно поддерживать функции любого медицинского учреждения.

Так какие же современные ИТ реализуются в них? В настоящее время МИС базируются на любых компьютерах, включая КПК, на сканерах, начиная с планшетных и кончая томографами, и специальных устройствах для биометрических наблюдений, цифрового и аналогового хранения информации, видео- и фотосъемки, звукозаписи и воспроизведения. Причем благодаря сетевым технологиям интегрированные МИС могут иметь гетерогенную архитектуру. Средства хранения МИС позволяют работать практически с неограниченными объемами информации, находящейся в локальных и региональных сетях, а также в Internet.

Системная организация хранения информации поддерживается СУБД, которые выбираются как в рамках клиент-серверной технологии, так и в виде традиционной БД для отдельного ПК.

Взгляд в прошлое: примеры МИС

Чтобы лучше представить положение дел сегодня, необходимо оглянуться назад в историю. В стиле прошедшего времени было при разработке любой системы представлять ее в виде последовательности операций, которая позволяла достичь заранее поставленной цели, отражающей общую полезность для здравоохранения. Она должна была обеспечивать решение определенного круга задач. Вот некоторые из примеров МИС кибернетической поры, когда в представлениях разработчиков и заказчиков доминировало желание управлять системами, а не разумная обработка информации. Были предприняты первые попытки с помощью ИС управлять больницей, а точнее, обрабатывать данные, чтобы «обнаруживать заболевания, принимать решения по госпитализации, для стационарного наблюдения и лечения, выписки из клиники, а также наблюдения после выписки». Аппаратная платформа для таких систем основывалась на ЭВМ типа «Минск 22/23/32» и ЕС 1020/30/40. Связь между больницами и государственными учреждениями обеспечивалась такой аппаратурой передачи данных, как «Обь» или абонентский телеграф. В США уже тогда постоянно действовала Кайзеровская МИС с ВЦ в Окленде, обслуживавшая 1,5 млн. пациентов, 51 поликлинику и два госпиталя. К ней имели доступ 2 тыс. врачей и 13 тыс. медперсонала. В ее состав входили несколько подсистем: ускоренного массового обследования населения с автоматической обработкой данных и выдачей результатов (20 станций, каждая из которых обслуживала одного человека в минуту); обработки данных, связанных с приемом пациентов; сбора результатов диагностирования, предписаний врачей и отчетов о состоянии больных и др. (использовались 50 пунктов приема и обследования); учета применяемых медикаментов и анализа их воздействия на больных (выполнялась централизованная обработка данных, полученных из всех учреждений, входящих в МИС); информации о новых методах обследования, повышающих эффективность деятельности врачей и освобождающих их от заполнения документов вручную.

В нашей стране такая работа проводилась АСУ Минздрава СССР. Сначала использовалась ЭВМ М-222, а затем ее заменили более мощной ЕС ЭВМ. Основным информационным ресурсом для всех учетных МИС были данные из карты №261, практически государственного стандарта для различных служб Минздрава и других учреждений.

Также были созданы и эксплуатировались МИС на базе ЭВМ М-220 для диагностирования различных заболеваний. Например, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского лечащий врач с помощью такой системы мог оценить состояние больного после операции и возможные осложнения. В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева собственная диагностическая и контролирующая МИС на ЭВМ «Минск-23» позволяла проводить анализ параметров организма и условий искусственного кровообращения при операции на открытом сердце и магистральных сосудах.

Было разработано множество специализированных МИС, которые позволяли работать с физиологическими показателями больного, результатами лабораторных анализов, с рентгеновскими снимками и готовить данные для лучевой терапии по результатам наблюдений за пациентами.

Оглядимся окрест

Реформа здравоохранения привела к децентрализации бюджетного финансирования и введению обязательного медицинского страхования, что, с одной стороны, позитивно сказалось на оснащенности региональных больниц, а с другой — ослабило многоэтапную медицинскую помощь, когда сложные больные поступают с одного уровня системы на другой. Это, несомненно, повлияло на структуру МИС. Теперь они не только включают в качестве основного структурного элемента электронную запись, но и работают с информацией (текст, звук, видео и т. п.) в практически любом произвольном аналоговом или цифровом формате. Согласно В. Столяру, руководителю лаборатории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (НЦССХ), этапы развития МИС можно представить следующим образом.

Сначала появились МИС, в которых электронная запись о состоянии здоровья пациента формировалась на основе твердой копии стандартного документа, принятого в

Минздраве, а ввод данных производился вручную или в лучшем случае с использованием сканера. Они еще встречаются в районных поликлиниках или травматологических пунктах.

Затем были созданы МИС, где медицинская запись обрабатывалась на ПК и не требовалось твердой копии документа. Их сменили МИС, использующие только электронную форму записи.

И наконец, сейчас разрабатываются и внедряются МИС наиболее общего типа, предоставляющие пользователю доступ к системам электронных медицинских записей и, более того, записей о здоровье пациента, которые представляют собой динамически меняющуюся информацию, становящуюся со временем знанием о здоровье пациента.

Пример первый

Сегодня получили широкое распространение учетные МИС, используемые в медицинских учреждениях различного уровня. В нашей стране и за рубежом успешно реализованы такие проекты, в частности, системы разработки корпорации IBS, Угличской центральной районной больницы (УЦРБ) совместно с компанией Cognitive Technologies, фирмы «Конус-Медик» и др.

Для клиники Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко IBS представила систему IBSMed, а «Конус-Медик» — управляющий программно-аппаратный комплекс «Артемида» для центральных больниц Курска и Тольятти. Фирмы СП.АРМ, InterSystems и Trak Systems в России предлагают МИС MedTrak.

Рассмотрим подробнее МИС для УЦРБ. На рис. 2 приведена ее информационная структура.

Рис. 2. Электронная амбулаторная карта пациента УЦРБ

Особенность подобных систем — работа с распределенной БД. В частности, для УЦРБ она состоит из БД1 — данных, верифицированных с территориальным регистром населения, включающим в себя разнообразные учетные сведения о проживающих в Угличе и районе; БД2 — о зарегистрированных пациентах; БД3 — со статистико-экономической информацией, важной для служб здравоохранения; БД4 — о профильном обслуживании, содержащей информацию о результатах посещения пациентами специалистов, и из БД5 — собрания сведений о посещении врачей, диагнозах и т. п.

Каждая из них управляется со своего АРМ, что обусловлено необходимостью регистрации посетителей больницы, а также организацией ввода и контроля информации. Основным структурным элементом данной МИС является электронная амбулаторная карта пациента, в которой отражается учетная и функциональная направленность системы. Ее можно использовать не только для выдачи медицинских справок, но и для наблюдений за здоровьем пациента, когда он находится в стационаре.

Внедрение современных ИТ в такие МИС зависит от финансовых возможностей медицинских учреждений и готовности персонала к работе с ПК. В настоящее время вне локальной сети и Internet МИС не представляет интереса для медицинских учреждений. Что касается аппаратной платформы, то в подобных системах используются настольные ПК и серверы самых различных моделей, которые позволяют реализовывать клиент-серверные технологии. Базы данных поддерживаются широким спектром продуктов от Betrieve и MS Access до Cache InterSystems и большинством из известных SQL-сервер. Системы данного типа могут значительно различаться по своим функциональным возможностям. Например, продукт MedTrak позволяет построить МИС, которая успешно справится с весьма интенсивным потоком поступающих пациентов, а также обеспечит функционирование различных отделений и клиники в целом. И эти потоки могут включать пациентов не только амбулатории или стационара, но и «скорой помощи». В MedTrak можно распоряжаться ресурсами (людьми и оборудованием) и решать проблемы, связанные с профилактикой болезней. Структура МИС многофункциональна. Так, она обслуживает отделения фармакологии, радиологии, операционное и др. Создаваемая на базе MedTrak система может обладать и другими достоинствами, но продукт стоит довольно дорого, и он пока не русифицирован. В различных странах мира уже внедрено много МИС, построенных на его основе, а в России его распространением занимается фирма СП.АРМ.

Пример второй

Другие весьма распространенные МИС автоматизируют определенные процессы работы системы здравоохранения. Их появилось уже довольно много — на рынке они заняли свой сектор, и этот бизнес вполне успешен. Даже компания Hewlett-Packard выделила свое подразделение, занимающееся, в частности, такими системами, в отдельную фирму Agilent Technologies.

Для примера рассмотрим систему анестезиологического мониторинга под названием CyberLog отечественной компании Megaputer Intelligence.

Эта система используется при планировании операций и последующем мониторинге, включая нахождение пациента в послеоперационной палате. Ее основной структурный элемент — анестезиологическая карта, куда заносятся данные о действиях до операции, в процессе ее и по окончании. В данном случае МИС состоит из четырех подсистем: планирования операции, мониторинга состояния оперируемого в реальном времени (МРВ), учета данных и печати анестезиологических карт (ПУАК) (рис. 3). Она выполняется на двух АРМ, одно из которых находится в операционной, где ПК подключен к оборудованию, контролирующему состояние пациента, другое — в кабинете врача. Анестезиологические карты распечатываются на принт-сервере, не связанном с оборудованием для мониторинга. МИС начинает работу после запуска ПУАК, а затем составляется план операции, отмечается, плановая она или экстренная, а также фиксируется уход за пациентом в палате пробуждения.

Также для создания учетных МИС фирмой «1С» совместно с компанией «Аналит» учреждениям торговли медикаментами и предметами медицинского назначения на рынке предлагается ПО «Аналит: Аптека» на базе продукта «1С:Оперативный учет» («1С:Торговля и склад 7.5») и «Аналит: Фармация» для оптовых и мелкооптовых фирм.

На отечественном рынке предлагается также МИС «Панацея» фирмы «Эйс», обеспечивающая наряду с учетом организацию оперативного обмена информацией как внутри аптеки, так и с внешними организациями здравоохранения, страховыми компаниями и другими структурами.

Пример третий

Такая форма общения, как ежедневные утренние конференции, традиционна для медиков, и потому МИС на базе технологии видеоконференций им наиболее близки. Здесь не только решаются организационные задачи, но и проводятся консультации, где обмениваются мнениями по поводу диагностирования и подбираются методики лечения. Благодаря развитию высокоскоростной связи, в частности на основе стандарта передачи изображения data sharing (Т120) для ISDN (Н323) и локальных сетей (Н320), реализуется обмен информацией между клиниками, позволяющий в реальном времени демонстрировать изображения, передавать речь и тексты заключений. Схема такой МИС представлена на рис. 4.

Рис. 4. МИС на базе видеоконференций

В НЦССХ успешно претворяется в жизнь проект «Видеоконференции для регионов», в ходе которого создается МИС соответствующей направленности. Находящееся в этом центре АРМ, оснащенное оборудованием Business Video Conferencing и PictureTel корпорации Intel и ПК компании Dell, соединяется по магистральным каналам связи с другими АРМ в региональных медицинских центрах (РМЦ), скорее всего кардиологических. Так, в Мордовии этот проект включает 4-ю городскую больницу г. Саранска и районную больницу г. Ковылкина. По завершении проекта в целом число охваченных им РМЦ будет доведено до 30.

Благодаря подобным МИС лечащие врачи смогут консультироваться со специалистами ведущих клиник. Проекты МИС для видеоконференций выполнены также на факультете фундаментальной медицины МГУ, в Онкологическом центре им. В. Блохина и в Военно-медицинской академии.

Пример четвертый

Речь пойдет о новой МИС, или телемедицине, точнее, о системе здравоохранения, построенной на широком использовании возможностей, предоставляемых и больным и обслуживающим их медикам в глобальных сетях. Разумеется, непосредственно лечить больных еще долго будут в операционной палате или процедурном кабинете, но и это после внедрения новых ИТ будет делаться более качественно и быстро. И способствовать прогрессу медицины будут интегрированные МИС. Уже создаются МИС, обеспечивающие связь врача с пациентом через Internet и другие сети (рис. 5).

Рис. 5. Телемедицина — основа полнофункциональной МИС

Около трех лет назад между Военно-медицинской академией (С.-Петербург, Россия) и Медицинским центром У. Рида (Вашингтон, США) начался обмен информацией через Internet с использованием БД Института сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова (ИССХ). В соответствии со специализацией там проводятся операции с использованием искусственного кровообращения, что и определило на первых порах характер информационного содержания ресурса и виды медицинских услуг данной системы. Основные пациенты в этой МИС — сердечно-сосудистые больные, а услуги — их консультации и лечение; при этом предполагается широкое использование дистанционных возможностей для проведения консультаций и наблюдения за послеоперационным состоянием получившего медицинскую помощь.

Эта МИС включает Военно-медицинскую академию (ВМА) и распределенную сеть медицинских центров (МЦ), в том числе Центр У. Рида. Система работает через Internet, цифровые телефонные сети (доступ в них поддерживается протоколами UUPC, TCP/IP), а также сети ISDN на 128 кбит/с и АТМ-канал на 2 Мбит/с. Таким образом можно передавать подвергаемые цифровому сжатию материалы видеоконференций, данные электрокардиограмм, электроэнцефалограмм, результатов компьютерной томографии, магниторезонансной съемки и др.

Клиническая база данных, созданная ИССХ, обеспечивает информацией медицинское обслуживание с помощью данной МИС. Специальные транзакции по распределенным БД или другим ресурсам сети могут предоставить дополнительные сведения, что расширит круг оказываемых услуг.

В качестве программно-аппаратной платформы используются ПК, серверы, специализированное оборудование для получения и передачи по сети первичных данных, которое поддерживается программно-аналитическим комплексом CardioLAN, разработанным ИССХ совместно с фирмой Wecomp (США), а также ее программой View Send KLT. Прикладные возможности в данной МИС таковы, что можно получать, например, экспресс-оценки состояния газообмена и гемодинамики пациента и на их основе управлять процессом его выздоровления, внося необходимые изменения в ходе лечения.

Заключение

Данная статья адресуется тем из наших читателей, кто ищет новое поле для своей деятельности. Основные вехи на этом пути наверняка намечены. Тех же, кто ждет подробностей, можно успокоить: информации о МИС можно найти предостаточно на Web-страницах, просто места в журнале, как всегда, мало. Поэтому остались за бортом МИС, работающие с архивами медицинских образов (объектов), экспертные, Web-системы, а также построенные на базе индивидуальных медицинских карт.

Пусть в статье речь шла о проектах или начальных этапах эксплуатации МИС, однако, надеюсь, теперь будет яснее, что система здравоохранения не может существовать вне достижений современных ИТ. И тот факт, что Европейский союз поддерживает десятки проектов по разработке решений для создания интегрированных в общеевропейскую национальных МИС, свидетельствует о том, что человечество может рассчитывать на существенное улучшение медицинских услуг в наступающем веке.

8218