Национальный проект «Здоровье», реализуемый с начала 2006 года, призван усовершенствовать и модернизировать сферу здравоохранения, способствуя существенному изменению уровня медицинского обслуживания граждан, в том числе за счет широкого использования выс
Решающую роль в повышении качества и эффективности медицинского обслуживания должны играть информационные технологии.
За последние один-два года резко возросли поставки персональных компьютеров в медицинские учреждения за счет бюджета или средств обязательного медицинского страхования. Увеличилось финансирование сопровождения и обслуживания уже существующих компьютерных систем, появились средства на автоматизацию, но часто нет понимания, что с ними делать, поэтому качественного скачка в области информатизации медицины в целом не произошло.
Системы, направленные на взаимодействие с фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, автоматизацию бухгалтерии, отдела кадров и сбор статистики, внедрены практически во всех лечебно-профилактических учреждениях, а другие потребности пока сформировались далеко не у всех. В большинстве лечебно-профилактических учреждений компьютеризация медико-технологических процессов находится на низком уровне или вовсе отсутствует.
✚ Потребности
Согласно исследованию, проведенному в марте-апреле 2008 года Ассоциацией развития медицинских информационных технологий (АРМИТ), наибольший приоритет имеют задачи автоматизации деятельности регистратуры, комплексной компьютеризации, управления потоками пациентов и взаиморасчетами, а также создание электронных историй болезни, электронных амбулаторных карт. Следующими по потребности в автоматизации идут лабораторно-диагностический комплекс, лекарственное обеспечение, работа терапевтов и врачей-специалистов, диспансерного отделения и отделения функциональной диагностики.
✚ Взаимодействие с клиентом
Поскольку все внедряемые технологии в конечном итоге нацелены на рост качества оказываемых услуг — то есть на пациента, внедрение электронной регистратуры с возможностью записи и получения информации через инфокиоски, установленные в здании поликлиники, признано экспертами наиболее важным проектом, способным быстро обеспечить отдачу от внедрения. Чтобы оптимизировать взаимодействие с пациентами и снизить количество потерянных звонков, внедряют контакт-центры. Например, в медицинском центре «Исида», специализирующемся на стоматологии и семейной медицине, внедрен контакт-центр на базе продукта Infra Call Center, который позволяет разделить административные звонки и звонки от пациентов на уровне голосового меню, после чего административные звонки направляются секретарю, а звонки от клиентов распределяются между операторами. В нерабочее время автоответчик сообщает расписание работы клиники и предлагает оставить заявку на обратный звонок или записать сообщение.
На московской станции скорой и неотложной медицинской помощи «03» им. А. С. Пучкова для обработки вызовов был установлен комплекс Vocord Phobos Audio, представляющий собой многоканальную систему регистрации аудиоинформации со всех типов каналов связи. Система предназначена для автоматической цифровой записи голосовых данных, их последующего детального анализа, обработки и долговременного хранения. Операторы, принимающие телефонные звонки, дают необходимые консультации абонентам, принимают заявки о вызове врача или бригады медиков на дом, решают вопросы предоставления экстренной медицинской помощи. Записи переговоров и хранение их в архиве сроком до восьми месяцев позволяют оценивать эффективность деятельности операторов, анализировать и разбирать спорные ситуации, а также предоставлять аудиозаписи для судебных разбирательств и правоохранительных органов, пресекать ложные вызовы.
✚ Истории болезни
С января 2008 года начал действовать стандарт на электронную историю болезни. Он принят Минздравсоцразвития, но не была приведена в соответствие нормативная база, которая позволила бы медицинским учреждениям выбирать между электронной и бумажной формами истории болезни. В результате, работая с электронной историей болезни, клиники вынуждены, чтобы соответствовать требованиям законодательства, иметь ее бумажный дубликат — он является единственным документом, который в случае претензий клиента, страховых компаний или судебных разбирательств является основанием для вынесения решений. Таким образом, работая в электронном информационном пространстве, клиники, внедрившие эту технологию, постоянно вынуждены распечатывать информацию на бумажных носителях. Необходимо, чтобы документы с электронной подписью врача были признаны такими же легитимными, как и бумажные, подписанные его шариковой ручкой. Решение законодательных проблем позволило бы освободить часть среднего медицинского персонала, большие площади, занятые сегодня бумажными картотеками, ликвидировать необходимость архивирования бумажных носителей.
Внедрение электронных амбулаторных карт и историй болезни, по оценкам специалистов, способно увеличить пропускную способность врача на 20—25% и на столько же сокращается время работы с историей болезни.
Но самый важный эффект проявляется не при заполнении электронной истории болезни, а при чтении информации из нее. Когда врачи начинают работать с электронной картой, повышается и качество медицинского обслуживания: врач получает более полную и достоверную информацию, так как многократно возрастает объем данных для построения пути диагностики или лечения.
Подобные решения уже внедрены в некоторых лечебно-профилактических учреждениях, например, в «Медси» на базе системы «Медиалог» и всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС (система MedTrak), но такие проекты в России пока достаточно редки. По мнению Владимира Макарова, заместителя директора федерального фонда обязательного медицинского страхования, причина также кроется в том, что ведение карточки в рукописном виде связано с менталитетом врача: когда он пишет, он думает, и компьютер не сможет заменить этот процесс, связанный с осмыслением и формализацией. Кроме того, Макаров отмечает, что в нашей стране до 4% лечебно-профилактических учреждений можно добраться только на вертолете, и там отсутствует не только Internet, но и оператор сотовой связи. Использование технологии электронных медицинских карт требует от медучреждений соблюдения политик безопасности, конфиденциальности информации — и это еще одно препятствие на пути внедрения.
Существует и множество вопросов, касающихся прав на информацию и ее доступности. При создании электронных карт сегодня практически никак не затрагивается проблема обеспечения доступа пациентов к записям о состоянии их здоровья и результатах исследований — вопросы о том, на какую долю информации они могут претендовать, и кто вообще считается ее владельцем, как воспользоваться накопленной в электронном виде информацией при переходе из одного госпиталя в другой, пока не решены. При отсутствии стандартов обмена без бумажной версии истории болезни, оказывается, пока обойтись невозможно.
✚ Диагностика
Лабораторно-диагностические исследования — это та сторона деятельности, от автоматизации которой в данный момент отдача наиболее ощутима. Внедрение лабораторных систем или модулей комплексных систем, позволяющих автоматизировать клинико-лабораторные исследования, существенно повышает производительность лаборатории, позволяет создать единую базу данных результатов исследований, которые при интеграции лабораторной информационной системы с медицинской становятся доступными всем, кому это необходимо. Например, автоматизация лаборатории диагностического клинического центра № 1 Юго-Западного административного округа Москвы позволила существенно повысить ее производительность, хотя на первом этапе планировали добиться лишь стабильности работы и уверенного обращения персонала с системой. Введение технологий машиночитаемых форм в совокупности со штриховым кодированием биологических проб не только увеличило пропускную способность лаборатории, но и снизило в несколько раз количество ошибок, возникающих на этапе регистрации сведений о пациенте и перечня специализированных исследований.
✚ Мобильность
Согласно исследованию, проведенному по заказу компании Cisco Systems, врач высокой квалификации больше половины своего рабочего времени проводит за пределами стационарных медицинских комплексов. Средний и младший медперсонал и вовсе находится в постоянном движении — около 70% рабочего дня они тратят собственно на выполнение назначений, сделанных врачом, которые предварительно бывает необходимо проверить, воспользовавшись стационарным компьютером. Чтобы облегчить работу персонала и повысить его мобильность многие госпитали за рубежом, обладающие «продвинутыми» ИТ-отделами, уже переходят на технологию Wi-Fi, которая поддерживает большой диапазон пользовательских устройств и может работать с широкополосными приложениями, чувствительными к задержкам, такими как VoIP и телевидеоконференции. Для России эта технология пока в будущем — сначала необходимо перейти к модели электронного госпиталя.
✚ Проблемы
Внедрение в лечебно-профилактических учреждениях медицинских информационных систем тормозится несколькими факторами. Согласно тому же исследованию АРМИТ, главными сдерживающими факторами являются отсутствие благоприятной нормативно-правовой базы, отсутствие государственной политики в сфере ИКТ (проблемы, обсуждаемые на всех конференциях, семинарах и совещаниях), а также хронический недостаток средств.
В первую очередь следует гармонизировать законодательство, нормативно-правовые акты, с помощью которых осуществляется регулирование: кто и за что отвечает, каковы правила игры. Нужны унификация и стандартизация используемого программного обеспечения, стандарты информационного обмена, единые требования к территориальным фондам и другим участникам единой системы, например, в сфере информационной безопасности, подготовки ИТ-специалистов, разработки квалификационных требований к медицинским специалистам, организации учета.
Даже при наличии средств возникают серьезные проблемы с компьютеризацией. Главный врач больницы не может определить технические характеристики информационной системы, так как он и не должен разбираться в инженерных тонкостях, это не его задача. В результате клиники порой получают технику, с которой работать практически невозможно. Выход из этой ситуации только один — покупать не оборудование, а услугу, в которую входит поставка техники, подключение, наладка, сервисное обслуживание и пр.
✚ Подготовка кадров
Информатизацию медицины тормозят не только недостаточное финансирование, но и нехватка сотрудников, умеющих работать с компьютерами. Среди молодых врачей встречаются продвинутые пользователи, но основная масса медицинского персонала обладает большой инертностью, не желает менять привычную форму работы и в лучшем случае использует ИТ на уровне начинающего пользователя, поэтому организация ИТ-образования медиков — не только вузовского, но и постдипломного — в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем информатизации медицины. Проблему подготовки кадров каждое медучреждение решает по-своему. Чаще всего из-за постоянной нехватки как врачей, так и среднего и младшего медицинского персонала клиники организуют собственные учебные центры.
✚ Опасения
Помимо проблем с обслуживанием и сопровождением систем, на скорость внедрения влияют и другие не менее существенные факторы. Внедрение комплексных систем ведет к перераспределению функций сотрудников, высвобождению части из них, поэтому возникают опасения, что внедрение ПК снизит зарплату из-за «перераспределения» труда между медперсоналом и компьютерами.
Приступая к внедрению, руководители не всегда представляют весь комплекс проблем, связанных с владением вычислительной техникой и ее использованием (техническое обслуживание, приобретение расходных материалов, сетевого оборудования, источников бесперебойного питания и т. д.), а также с приобретением ПО, имеют завышенные ожидания при отсутствии реальной цели внедрения системы. Опасения, что они могут утратить возможность манипулировать данными и интерпретировать их в своих интересах, что могут оказаться невостребованными, также тормозят процесс.
✚ Эффективность
Факторов, влияющих на принятие руководителем лечебно-профилактического учреждения решения о внедрении медицинской информационной системы, множество. Причины внедрения и выбора той или иной системы зависят от форм собственности и целей медучреждения.
В коммерческой медицине конкуренция растет, появляется все больше игроков с масштабными планами инвестиций в этот рынок, все они, естественно, рассматривают и поликлиническое звено, и сети поликлиник. И потому те, кто лучше оснащен информационными технологиями, имеет больший опыт работы с информационными системами, накопил статистический материал, смогут более точно выстроить стратегию борьбы с конкурентами.
Оценить эффективность автоматизации лечебно-профилактический учреждений можно по трем критериям: клиническому, организационному и экономическому.
О клинической эффективности говорят такие показатели, как уменьшение количества врачебных ошибок при назначении препаратов и направлении на обследование, повышение точности, оперативности и информативности диагностических исследований, уменьшение числа обострений хронических заболеваний за определенный период времени, общее снижение заболеваемости, повышение степени соответствия лечения установленным стандартам. Для их достижения в системы встраиваются функции поддержки принятия врачебных решений, например предупреждающие врача о том, каких действий рекомендуется избегать.
Организационная эффективность системы обычно выражается в уменьшении затрат рабочего времени медицинского персонала при подготовке большого количества отчетной документации, оформление которой стало узким местом в работе медучреждений. Внедрение и развитие существующих медицинских информационных систем позволит полностью переложить эту обязанность на систему, которая будет автоматически забирать всю необходимую информацию из медицинской документации и передавать ее специалистам, ответственным за оформление отчетов.
Экономический эффект от внедрения проявляется в основном за счет оптимизации деятельности специалистов. Реальные доходы при эксплуатации системы увеличиваются благодаря росту производительности труда врачей-диагностов при использовании формализованных бланков: например, врач ультразвуковой диагностики может эффективно работать без медицинской сестры, что обеспечивает и экономию фонда зарплаты, и увеличение заработка врача, так как за работу без медсестры он получает доплату. Немалого эффекта можно добиться благодаря более интенсивному использованию такого дорогостоящего оборудования, как компьютерный томограф, маммограф и УЗИ-сканер; за счет рационализации расходов на медикаменты, реагенты, необходимые для проведения лабораторных исследований, и другие материалы; благодаря контролю расчетов со страховыми компаниями за услуги, оказанные по системе обязательного медицинского страхования, что позволяет исключить необоснованные недоплаты; и, наконец, за счет возможности руководства контролировать работу учреждения в реальном времени. Автоматизация задач по оптимизации работы с медикаментами позволяет контролировать, какой препарат кто поставил, по какой цене, какому пациенту, в каком количестве и каким врачом он назначен, какая сестра выдала; практически исключить нецелевое использование медицинских препаратов.
Но никакими показателями невозможно измерить рост ответственности при принятии управленческих решений, повышение имиджа медучреждений с внедрением медицинских информационных систем.
«Без создания современной информационной и, как следствие, управленческой инфраструктуры национальный проект в области здравоохранения в полном объеме вряд ли может быть выполнен, так как решение любой серьезной задачи в государственном масштабе предполагает комплексное использование ИКТ. Контроль за выполнением этих задач и эффективная обратная связь без компьютеризации на всех уровнях невозможны, а грамотное использование ИКТ снижает коррупционную емкость решений, принимаемых в этой сфере, как и в любой другой», — считает президент АРМИТ Михаил Эльянов.