Согласно терминологии Всемирной организации здравоохранения, телемедицина — это оказание медицинских услуг там, где расстояние является критически важным фактором. «Она наверняка найдет широкое применение в странах с обширной территорией, малой плотностью населения, существенным уровнем различия квалификации медицинского персонала в крупных городах и небольших населенных пунктах. И, разумеется, в России, — уверен Михаил Андреев, директор компании “Стэл — компьютерные системы”. — Телемедицина позволяет приблизить квалифицированную медицинскую помощь к удаленным районам».

К настоящему времени телемедицина пережила два этапа: высокий, практически ажиотажный интерес, а затем упадок внимания. Сейчас наступил третий этап — период взвешенных, прагматических решений и проектов. «Думаю, сейчас телемедицина будет стабилизироваться: появятся и станут развиваться специализированные, возможно, не очень масштабные (локальные или региональные), но зато экономически более оправданные системы», — считает Сергей Сотников, профессор кафедры информационных технологий Санкт-Петербургского государственного университета телекоммуникаций им. М.А. Бонч-Бруевича.

Главное — специализация

Персональный комплекс диагностического мониторинга«Часть специалистов придерживается мнения о том, что телемедицина должна быть универсальной, одинаково хорошо работающей в разных ситуациях. На мой взгляд, оно ошибочно, поскольку универсальные системы имеют низкую эффективность, — выражает свое мнение Сотников. — Главный фактор успеха в том, чтобы телемедицинская система была спроектирована в расчете на выполнение конкретных медицинских задач».

Одно из старейших направлений телемедицины — медицина катастроф. Здесь требуется удаленное консультирование в реальном времени врачей, находящихся, например, в очагах чрезвычайных ситуаций, катаклизмов, эпидемий и пр., а также в дальних (в том числе полярных и космических) экспедициях.

«Телемедицина этого направления успешно работает во всем мире, — рассказывает Сергей Шаповаленко, технический директор компании “Медкор-2000”. — Я беседовал с иностранными специалистами и они убеждены, что для эффективной работы в чрезвычайных ситуациях им совершенно не нужно видеть лица друг друга. Гораздо важнее возможность быстро передать информацию о состоянии больного или пострадавшего и как можно скорее получить квалифицированную консультацию о том, что делать. Способ связи и передачи информации может быть любым».

Второе большое направление — использование телемедицины для удаленной диагностики и консультирования пациентов и медработников на местах. «Телемедицина реально работает в случаях, когда требуется консультативная помощь, — делится своим опытом Оксана Дмитриенко, руководитель отдела информационных и телекоммуникационных технологий Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Она также руководит Балтийским центром телемедицины, действующим в стенах этого НИИ. — К нам, как правило, обращаются по поводу тяжелых больных, когда нужны срочные консультации лечащих врачей. Это возможно, поскольку НИИ скорой помощи работает круглосуточно и наши высоко-квалифицированные специалисты всегда доступны. Разумеется, чтобы оказать консультативную помощь, необходимо, чтобы на другой стороне (у врачей, которые к нам обращаются) имелись соответствующие технологические возможности. Если они есть, мы проводим прямые видеоконсультации с привлечением лечащего врача, пациента или его родственников. Если таких возможностей нет, можно организовать консультационную поддержку по электронной почте».

Стационарный телемедицинский терминал для больниц и госпиталей«Консультационная телемедицина успешно применяется, например, в радиологии, — добавляет Шаповаленко. — В западных клиниках процесс выглядит примерно так. Рентгенолаборант проводит назначенное врачом исследование и отправляет полученные диагностические изображения в хранилище данных, используя стандарт DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Затем врач просматривает исследование и составляет протокол и заключение. Если возникают затруднения, он, также используя стандарт DICOM, отправляет снимки в электронном виде более высококвалифицированному и высокооплачиваемому коллеге, который, используя различные системы для совместной работы с изображениями, консультирует врача, работающего в местной клинике, обращая его внимание на особенности снимка, и помогает ему сделать правильное заключение». Видеть друг друга, убежден Шаповаленко, в этом случае также нет необходимости, общение может происходить по мобильному телефону или с использованием дешевых Web-камер, гарнитур и встроенной в Windows программы NetMeeting. Удаленную консультацию можно организовать и с использованием электронной почты (то есть DICOM e-mail), если, конечно, не требуется консультация в реальном времени. «Телемедицина позволяет обеспечить принцип равнодоступности квалифицированной медицинской помощи населению», — считает Шаповаленко.

При использовании телемедицины для профилактики здорового образа жизни и предупреждения болезней немедленная реакция тоже не требуется, поэтому можно применять не очень высокоскоростные каналы связи и относительно недорогое оборудование.

Еще одно важное направление телемедицины — дистанционное обучение. Здесь организация видеотрансляции или видеоконференции может оказаться вполне целесообразной, несмотря на более высокую стоимость необходимого оборудования и повышенные расходы на оплату сетевого трафика или канала с более высокой пропускной способностью. «Организованное таким образом обучение, например, по неотложной медицине и другим специальностям, оказывается очень эффективным, — отмечает Дмитриенко. — Разумеется, для этого тоже нужны двусторонняя связь и оборудование приемлемого уровня у тех, кто организует обучение на местах».

«Применение телемедицинских технологий сильно зависит от построения системы здравоохранения в той или иной стране. В Европе эта система основана на понятии “семейный доктор”, — рассказывает Андреев. — Этот доктор активно использует телемедицинские системы, что позволяет ему лучше контролировать состояние хронических больных, а так же оптимизировать визиты к пациентам, то есть увеличить их количество, свой доход. В России, где понятие “семейный доктор” на сегодня почти отсутствует, развивается несколько типов телемедицинских систем. Существуют внутренние системы учреждений здравоохранения, позволяющие повысить уровень обслуживания пациентов в конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Развертываются ведомственные и региональные телемедицинские сети. Наблюдаются попытки создания телемедицинских сетей федерального масштаба. Есть также телемедицинские системы, применяемые в скорой помощи. В Москве эти системы работают давно и очень успешно, они позволяют не только сделать кардиограмму на дому, но и передать ее в call-центр, где она будет проанализирована высококлассными специалистами».

Факторы успехов и неудач

Мобильный телемедицинский терминал, применяемый в машинах скорой помощи, медицине катастроф, МЧѫ проектах необходимо участие энтузиастов. Когда энтузиазм заканчивается, проект умирает, — говорит Дмитриенко. — Разумеется, нужны также деньги, к счастью, не очень большие. Балтийский центр телемедицины, который я возглавляю, в свое время создавался в рамках проекта “Телемедицина Санкт-Петербурга”. После его завершения развитие центра стало поддерживаться на средства НИИ скорой помощи».

Немаловажным источником финансирования проектов телемедицины (особенно региональных и местных) Андреев считает внебюджетные фонды, формируемые, например, за счет оказания медицинских услуг жителям коттеджных поселков. Их использование заметно ускоряет реализацию проектов.

Статьи расходов в области телемедицины специфичны для различных применений. Эксплуатационные расходы наверняка будут включать затраты на поддержку оборудования, телекоммуникационных и программных систем (в том числе на оплату труда технического персонала), на врачей-консультантов (особенно если речь идет о консультационной медицине), аренду каналов и пр. «Эти составляющие обязательно присутствуют, но их доля в общем объеме затрат может быть разной в зависимости от конкретных применений», — поясняет профессор Сотников.

Главным фактором неуспеха Сотников называет неточное соответствие телемедицинской системы особенностям конкретной прикладной задачи, ради которой эта система создается. «Без малого 30% проектов в России и около 12% проектов в США неуспешны», — такими статистическими данными располагает профессор.

«Главная причина провала — отсутствие четкой концепции применения системы в конкретной области, отталкиваясь от которой, можно подсчитать предполагаемые затраты и выгоды использования системы», — подтверждает Шаповаленко.

К сожалению, при создании телемедицинских систем зачастую оставляют в стороне такие системообразующие факторы, как архитектура, информационная безопасность, наличие некоторых ключевых компонентов (диспетчерских центров, кадровой поддержки и пр.), — говорит Андреев.

Чтобы проект был успешным, необходимо четко определить его цели, задачи и рамки, найти необходимое финансирование и тщательно продумать проектную документацию с описанием будущей системы и планом по ее реализации. В ней следует учесть и создание диспетчерских центров, и кадровые аспекты, и обеспечение информационной безопасности, и пр. Разумеется, необходимо понимать, как система будет развиваться.

Также важно правильно выбрать технические средства. Далеко не всегда разумно отдавать предпочтение очень дорогому оборудованию — есть риск, что оно никогда не окупится. Если речь идет о мобильных средствах, важно убедиться в том, что они соответствуют предполагаемым условиям эксплуатации.

«Вполне приемлемо, если стоимость мобильного оборудования для регионального проекта здравоохранения в 10—15 раз меньше стоимости автомобиля скорой помощи, на который оно устанавливается, — считает Андреев. — Вполне целесообразно бывает использовать и дорогостоящие мобильные комплексы (например, для оказания неотложной помощи в местах катастроф или эпидемий), но их не требуется много, достаточно нескольких, переданных службам МЧС».

Не менее важно добиться того, чтобы система реально использовалась, а не простаивала. «Телемедицинская система станет реально эффективной, если ее удастся превратить в систему массового обслуживания, — продолжает Андреев. — Если она применяется всего несколько раз в году, то, скорее всего, принесет медицинскому учреждению только убытки».


Препятствия федерального значения

Михаил Андреев назвал несколько системообразующих факторов, тормозящих развитие телемедицины в России. Один из главных — проблемы, связанные с созданием благоприятной нормативно-законодательной базы. «Этот фактор серьезно замедляет развитие технологий и рынка телемедицинских систем, заставляя заниматься ими только энтузиастов», — говорит Андреев.

Важное место в нормативно-правовом регулировании телемедицинских услуг должно занять установление единых стандартов их оказания. Это позволит определить состав и объемы услуг и защитить права пациентов от возможного неполного или неэффективного использования этой медицинской информационной технологии.

Другой важный вопрос, связанный с телемедицинскими услугами, — порядок их оплаты. Целесообразно включить телемедицинские услуги в перечень услуг, оплачиваемых из Фонда обязательного медицинского страхования.

Еще один ключевой фактор связан с устоявшейся в России практикой распределения бюджетов, направляемых на закупку оборудования для учреждений здравоохранения. «Увы, высококвалифицированным медицинским работникам невыгодно оказывать консультации коллегам на местах. Светила науки более заинтересованы в том, чтобы пациенты с периферии приезжали в центральные клиники, в этой ситуации ведущие специалисты страны получают веские аргументы в пользу того, чтобы именно их клиники оснащались дорогостоящим оборудованием. Изменить ситуацию могут Минсоцздрав и РАМН».

Поделитесь материалом с коллегами и друзьями