Внедрение информационной системы в республиканской клинической больнице имени Г.Г. Куватова в Уфе совпало со сдачей в эксплуатацию нового строительного объекта — крупного современного диагностического центра. В результате структурных изменений существенно увеличились объемы оказываемой медицинской помощи и, прежде всего, диагностических услуг.

Руководство больницы поставило задачу организовать оперативный учет оказываемых медицинских услуг и повысить экономическую эффективность учреждения. Важно, что инициатива, исходящая от главного врача клиники, была поддержана Министерством здравоохранения и Министерством финансов Республики Башкортостан. В подобных инновациях, как и в бизнес-практике, поддержка и заинтересованность первых лиц имеет чрезвычайно важную роль.

Республиканская клиническая больница Уфы — крупнейшая в регионе, содержащая более тысячи коек, — является многопрофильным лечебным учреждением и имеет в своем составе амбулаторно-поликлиническое, стационарное и диагностическое отделения. Информационная система, в которой нуждалась клиника, должна была решать задачи всех перечисленных подразделений, а также обеспечивать ведение бухгалтерского и кадрового учета, расчета заработной платы и пр.

«На тот момент, да пожалуй, и сейчас, подобных решений на отечественном рынке представлено совсем немного. После изучения рынка и проведения тендера мы остановили выбор на системе “Медистар”, которую нам предложила компания “Медкор-2000”», — рассказывает Игорь Шустерман, начальник отдела АСУ больницы.

Содержание решения

Центральным элементом автоматизированной системы является клиническая, или госпитальная система, по сути ее ядро. С ее помощью организовано ведение электронной карты пациента и учет услуг. В качестве СУБД используется продукт Cache´ компании InterSystems (нужно заметить, что позиции Cache´ традиционно сильны на рынке медицины). Эта база содержит все данные о пациенте (амбулаторную и стационарную карты), а также счета за все оказанные услуги по разным программам страхования.

Вокруг этого ядра системы расположено еще четыре подсистемы: клиническая лаборатория (назначение и выполнение различных тестов, работа с анализаторами и т.д.); радиология (с системой хранения и обработки изображения и передачи по каналам связи); морфология (цитологическая и гистологическая лаборатория, которая выполняет анализ образцов клеток и тканей); административно-хозяйственный комплекс, реализованный на базе платформы «1С: Предприятие» и включающий в себя подсистемы бухгалтерского и кадрового учета, расчета зарплаты, учета материальных ценностей и пр.

Для эффективной эксплуатации информационной системы потребовалось создать в больнице локальную сеть со скоростью передачи данных не менее 100 Мбит/сек. Наиболее критичный участок для передачи данных — это радиологическая информационная система. Во-первых, в этой части домена сети работают диагностические приборы и передают результаты исследований в хранилище. При таких объемах данных желательно обеспечить скорость этого участка примерно 1 Гбит/сек. Во-вторых, медицинское оборудование может стать источником электромагнитных наводок на локальную сеть. Многие клиники располагаются в старых зданиях, где толщина стен может доходить до одного метра. В этих условиях решения, построенные на технологиях WiFi, работают нестабильно, однако сеть вполне может иметь гетерогенную структуру, сочетая в себе фрагменты оптико-волоконного и медного кабеля и беспроводные коммуникации.

Для полного развертывания всех подсистем уфимской клинике потребовалось девять серверов различной конфигурации. Часть серверов основывалась на двухпроцессорных системах на базе процессоров Xeon XDP с 2 Гбайт оперативной памяти. На этих серверах работают контролеры доменов, сервер для решения задач морфологии, модуль для административно-хозяйственного департамента и другие, не критичные к количеству пользователей и производительности модули. Для установки ядра системы (количество ее пользователей может достигать нескольких сотен) потребовались высокопроизводительные серверы на базе двух процессоров Xeon XMP с частотой свыше 3 ГГц и оперативной памятью 2 Гбайт и более.

Система хранения представляет собой двухуровневое решение, включающее оперативный архив на RAID-массиве, выполненный на основе технологии FibreChanel и имеющий суммарную емкость 4,8 Тбайт, и долговременный архив на ленточной библиотеке, выполненный на базе технологии LTO, с картриджами по 800 Гбайт. На его основе было построено практически безгранично наращиваемое хранилище для клиники. Управление и мониторинг системы осуществляется средствами IBM Tivoli Storage Manager.

Особенности внедрения в медицинской среде

Основные этапы проекта внедрения информационной системы в медицинском учреждении теоретически соответствуют тому, что предписывают учебники, бизнес-консультанты и ГОСТ: обследование, техническое задание, технический проект, разработка и т.д. На практике же часто последовательность работ бывает другой из-за несовершенства законодательства в том, что касается правил оплаты работ по контракту.

Перед организацией конкурса необходимо провести обследование, написать техническое задание и подготовить технический проект. Провести данную работу самостоятельно заказчик (лечебно-профилактическое учреждение), как правило, не готов, поэтому необходимо выделение средств на консалтинговые услуги. Но, согласно закону, размер предоплаты при работе с госучреждениями не может превышать 30% от стоимости контракта. Это совсем немного в случаях, когда речь идет о проектах подобной технологической сложности. Учитывая данные обстоятельства, специалистам компании «Медкор-2000» пришлось сначала в очень сжатые сроки провести первое мини-обследование уфимской республиканской клиники с привлечением ее специалистов. По результатам этого обследования была составлена контрактная спецификация, согласно которой поставлялось необходимое оборудование.

Если бы в учреждениях здравоохранения работал нормальный бизнес-механизм, больница или клиника могла бы на свои средства пригласить внешних консультантов, которые провели бы весь объем предварительных работ и довели бы его до проектного задания, на основе которого был бы объявлен конкурс. Но так не получается. Очень важно при этом «не промахнуться», так как цена ошибки будет чрезвычайно высока — в ходе поставки оборудования уже ничего нельзя поправить.

Внедрение сложных ИТ-решений в медицинских учреждениях — процесс всегда очень тяжелый, крупной клинике может потребоваться 9—12 месяцев. В этот период нагрузка на медицинский персонал существенно возрастает, что приводит к сопротивлению с его стороны. Далеко не весь персонал владеет компьютерными навыками, а между тем на медработников возлагается ответственность по ежедневной фиксации в системе назначений врача, их выполнения, ведение протоколов, журналов и пр. Пока система не запущена в полном объеме, начиная со встречи с пациентом и заканчивая выставлением счета за оказанные услуги, наблюдается серьезное недовольство сотрудников и их нежелание работать с новой системой.

Активное участие и поддержка главного врача Зуфара Ядкаровича Муртазина в ходе внедрения информационной системы в уфимской больнице существенно способствовали успешному выполнению работ в сложных ситуациях. «Самой сложной при внедрении оказалась проблема, с которой мы и сейчас сталкиваемся, — это человеческий фактор, — говорит Муртазин. — Традиционно сотрудники медицинского учреждения не имеют специализированных навыков работы с информационными системами, поэтому изначально много сил было затрачено на обучение. Его провели в несколько этапов: сначала обучали общей компьютерной грамотности, а потом уже — работе со специализированными медицинскими системами и оборудованием. Серьезно мешает внедрению высокая текучесть кадров. При поступлении на работу в медицинское учреждение от кандидата требуются прежде всего медицинские навыки и знания. Отсутствие навыков работы с компьютером не может быть причиной отказа при приеме врача на работу. Мы нашли следующий выход из этой ситуации: новых сотрудников мы обучаем всем необходимым ИТ-навыкам в отделе АСУ. Для этого мы даже получили лицензию Министерства образования».

Стоит добавить, что если периферийные подсистемы, такие как клиническая лаборатория, радиология, морфология и административно-хозяйственный комплекс, могут быть реализованы «коробочными решениями» (например, на базе программных продуктов «1С»), то ядро системы, ее клиническая часть в лучшем случае только на 90% удовлетворяет принятым требованиям и правилам того или иного лечебного заведения. Неудивительно поэтому, что уфимской больнице потребовалась тщательная доработка системы. По мнению персонала, результат того стоил.

Важным аспектом современных информационных технологий в медицине является обеспечение информационной безопасности. Конфиденциальность хранящихся в информационных системах сведений о пациентах, защита компьютерных медицинских систем, контроль за исходящими и входящими данными через каналы связи, разграничение прав доступа и т.д. — вот неотъемлемые части современной информационной системы.

Чтобы повысить уровень информационной безопасности, в клинике была спроектирована и построена сеть на основе самых последних технологий компаний Microsoft и Cisco с использованием операционных систем Windows XP и Windows Server 2003, отвечающих критериям безопасности и сертифицированных Гостехкомиссией РФ и ее преемницей — Федеральной службой технического и экспертного контроля РФ. Кроме того, были сконфигурированы разнообразные политики безопасности в сети (например, требование периодической смены пароля пользователями), подготовлены и утверждены инструкции по пользованию компьютерами и сетевыми ресурсами (например, права доступа к сетевым ресурсам четко разграничены). У всех клиентских компьютеров, имеющих доступ к общебольничной сети, отключены на аппаратном уровне порты для обмена информацией с внешним миром, а сами компьютеры опломбированы. На всех компьютерах сети установлено постоянно обновляющееся антивирусное программное обеспечение. Соединение с Internet осуществляется из одной точки, защищенной межсетевым экраном и контролируемой администраторами сети.

Результаты и перспективы

На сегодняшний день с информационной системой уфимской клиники работает более 600 пользователей. Ведется электронная карта пациентов стационара и амбулаторных пациентов. «Нам
удалось повысить экономическую эффективность нашего лечебно-профилактического заведения. Эти результаты выражаются прежде всего в финансовой отдаче, а также в увеличении оборота койки и снижении среднего койко-дня», — рассказывает Шустерман.

Кроме того, информационная система поддерживает медико-экономические стандарты в лечебно-диагностическом процессе. Врач может выбрать определенный стандарт для пациента, после чего информационная система будет «вести» данного пациента, отслеживая графики лечения, обследований, приема лекарств и пр. Поскольку отслеживание лечебного процесса автоматизировано, снижается занятость больничных мест, увеличивается оборот койки и высвобождается медицинский персонал.

«Благодаря применению медико-экономических стандартов снизилось количество необоснованных направлений на исследования. С помощью системы отслеживаются фактически сделанные обследования больного и те, что определены стандартами, — продолжает Шустерман. — В результате обеспечивается преемственность лечебно-диагностического процесса, начиная от первичного амбулаторного звена до госпитализации в отделение стационар, исключаются повторные обследования пациента. Результаты проведенных анализов и исследований при этом передаются с очередного этапа процесса на следующий. Важно еще и то, что к компьютерной сети подключено высокотехнологическое медицинское оборудование. Благодаря этому мы организовали дополнительные рабочие места, где врачи могут проводить анализ и обсуждение результатов исследований, не занимая основной аппарат, на котором в это время может идти обследование следующего пациента. Это относится к рентгеновскому оборудованию, УЗИ-аппаратам, видеоэндоскопическим стойкам и пр. Данная технология позволила увеличить объемы проводимых обследований в несколько раз».

В ближайшее время в уфимской Республиканской Клинической Больнице ожидается введение в эксплуатацию еще одного нового больничного корпуса. После этого пользователей информационной системы станет на 250 больше, а в компьютерную сеть будет подключено еще около 50 новых диагностических систем.

Несмотря на свою универсальность, решение АИС «Медистар» не является всеобъемлющим. В многопрофильном клиническом учреждении имеются разделы, которые в системе не реализованы. На рынке существуют свои лидеры, которые сконцентрированы на решении отдельных задач (например, автоматизации станций переливания крови, родильных домов). Это означает, что по мере роста информационного охвата других департаментов и медицинских подразделений предстоит интегрировать различные системы в единое информационное пространство клиники.


Состояние рынка автоматизированных информационных систем в медицине

Большинство специалистов сходятся во мнении, что отечественный рынок медицинских ИТ-решений в настоящий момент еще не сформировался. Ситуация здесь больше напоминает хаос на рынке программных решений, который наблюдался в первой половине 90-х годов.

По оптимистичным прогнозам, ситуация должна заметно измениться к 2008—-2009 году. К этому времени рынок медицинских информационных систем (МИС) примет очертания, схожие с рынком медицинского оборудования, который сейчас уже считается сформировавшимся. Признаком цивилизованности станет ситуация, когда рост мотивированного спроса со стороны ЛПУ на решения по автоматизации медучреждений будет уравновешен внятными и разнообразными предложениями. Другими словами, рынок можно будет считать сформировавшимся, когда на нем будут широко представлены разнообразные МИС с четко оформленным и документированным блочным набором функций; наличием крупных успешных внедрений, подтвержденных документально; имеющие конкретную стоимость рабочие места в зависимости от наличия того или иного блока функций.

К сожалению, этого сейчас пока нет. На рынке МИС представлено определенное количество игроков, но редкая система имеет понятное функциональное описание. В ближайшее время должны будут появиться крупные игроки, представляющие отечественные или западные промышленные решения для медицины. Эти участники через год-два и сформируют рынок.

Серьезным образом развитие рынка сдерживает невозможность применить закон об электронной подписи. В медицине любая бумага должна быть подписана врачом, который несет персональную ответственность за все, что в ней написано, будь то назначенное лечение, поставленный диагноз или выписанные лекарственные препараты. Как этот механизм ответственности должен быть реализован в электронных версиях документов, пока не ясно.

Кроме того, отсутствует законодательная база по замене бумажных носителей на электронные, поэтому несмотря на то, что в МИС реализована электронная карта пациента, ее бумажный аналог остается обязательным. В конечном счете именно его предстоит сдать в архив.

В лечебно-профилактических учреждениях из этой противоречивой ситуации с законодательством выходят по-разному, например, печатают бумажные документы в конце госпитализации или распечатывают титульный лист, а потом по мере выполнения обследований и процедур подшивают бумажные копии получаемых документов.


Понимание важности ИТ — значимый фактор автоматизации

Существенным образом на формирование рынка ИТ-решений в медицине влияет понимание медицинским персоналом важности ИТ . Руководителей клиник, которые несмотря на все ограничения и неясность с законодательством все же внедряют в своих лечебных учреждениях информационные технологии, не так много. Исключение составляют в первую очередь «радиологи». Эти люди на свой страх и риск, полагаясь на интуицию и энтузиазм (поскольку никаких внятных законов на эту тему нет), стараются по мере возможности уходить от использования рентгеновских пленок, отдавая предпочтение электронным версиям снимков, тем более что современное оборудование позволяет это сделать без потери качества, используя стандарт DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). При необходимости электронную копию можно всегда оперативно передать в любую точку мира.

Это экономически оправдано, поскольку традиционная рентгеновская технология довольно затратна — стоимость обработки одного снимка составляет 2,5 долл. и более. При большом больничном потоке эти расходы могут быть весьма ощутимы для лечебного учреждения. Кроме того, благодаря переходу на информационные технологии удается избежать сложностей, связанных с хранением, поиском и утилизацией снимков.

Как бы там ни было, некоторые снимки все же приходится печатать и хранить, поскольку вышестоящих чиновников от медицины и представителей других ведомств распечатанная электронная копия снимка не сможет удовлетворить. При серьезных заболеваниях, например опухоли у больного, без традиционных носителей пока не обойтись.


Зачем медицине ИТ

Руководители и владельцы различных предприятий давно признали, что правильное внедрение информационных технологий способно добавить конкурентных преимуществ их компаниям. Но медицинские учреждения в большей своей массе, за исключением, пожалуй, частных клиник, не работают в конкурентной среде. Правда, многие медицинские учреждения уже оказывают услуги, которые оплачиваются из источников обязательного или добровольного медицинского страхования (расходы за медицинское обслуживание несут страховые компании).

Клиники могут недополучать довольно большие суммы, поскольку не в состоянии обеспечить учет всех оказанных услуг, чтобы затем включить их в счет, выставляемый для оплаты страховой компанией. Кроме того, у страховых компаний должен быть прозрачный инструмент проверки подлинности выставленных к оплате услуг.

Задача заметно осложняется, если клиника работает по программе добровольного медицинского страхования. В этом случае работать без автоматизированных информационных систем крайне сложно — надо выбрать тип договора и программы страхования, рассчитать аванс и окончательный платеж, подписать договор и отправить счет в страховую компанию. Чем крупнее клиника, тем больше могут быть подобные потери.

Как отмечалось на недавнем совещании Минздравсоцразвития, посвященном перспективам обязательного медицинского страхования (ОМС), степень проникновения страховых компаний в отечественное здравоохранение будет со временем увеличиваться. На основе опыта большинства европейских стран страховщики должны фактически взять на себя контролирующие функции на рынке медицинских услуг. Такая принципиально новая система потребует не только значительных изменений в законодательной базе, которая уже готовится, но и умения работать в новых условиях со стороны руководителей медицинскими учреждениями.

Поделитесь материалом с коллегами и друзьями