Держать руку на пульсе

Для каждой ситуации, с которой сталкивается доктор при работе с пациентом и при взаимодействии с коллегами, система предлагает выверенные наборы действий и данных. Система позволяет «держать руку на пульсе больницы». При этом речь идет не только о медицинской части. Ежедневные сводки для главного врача, его заместителей помогают обеспечить четкое взаимодействие подразделений при решении хозяйственных и технических вопросов.

Сегодня, когда государство строит единую информационную систему здравоохранения, вышестоящие организации требуют от медицинских учреждений внедрения информационных технологий. Но еще несколько лет назад основной движущей силой информатизации были энтузиасты.

В психиатрической больнице № 10 департамента здравоохранения Москвы медицинская информационная система (МИС) появилась благодаря живому интересу начмеда к компьютерным технологиям и глубокому уважению главврача к человеку, которого он считает своим учителем, — Владимиру Михайловичу Тавровскому.

«Когда пациента ставишь во главу угла, начинаешь думать правильно», Владимир Меркель, заслуженный врач РФ, главный врач психиатрической больницы № 10

Истоки

Более 30 лет назад Владимир Тавровский разработал технологию управления лечебной деятельностью на основе алгоритмизации принятия решений и внедрил ее в медучреждениях десятка городов, получив впечатляющие результаты еще до появления персональных компьютеров. С появлением компьютерной техники он запрограммировал проверенные на практике алгоритмы, создав продукт, который успешно функционировал в ряде регионов. Однако концу 1990-х годов на фоне перестроечных перемен большинство этих проектов было свернуто.

«Тавровский — уникальный человек, но, к сожалению, это поймут лет через сто», — говорит Владимир Меркель, заслуженный врач РФ, главный врач психиатрической больницы № 10. В то время, когда господствовало представление, что главное в медицине — это искусство врача, а лечение по стандарту квалифицировалось как бездушное отношение к человеку, Тавровский утверждал, что лечение — технологический процесс и больной не должен зависеть от «интуиции и озарений врача». Человеческий мозг не в состоянии угнаться за стремительно развивающейся медицинской наукой. Поэтому главная задача МИС — вести врача шаг за шагом в поиске оптимального решения, помогая взвешивать и оценивать значительно больше признаков, чем способна обработать его память.

Крайне важно, что программный комплекс, созданный Тавровским — практикующим врачом, организатором здравоохранения, ученым, выстрадан и выпестован буквально у постели больного, апробирован в «полевых» условиях. При постановке задач он не только знал, что нужно врачу, но и понимал, как наилучшим образом организовать лечебный процесс и контролировать его.

По мнению заместителя главврача по медицинской части психиатрической больницы № 10, кандидата медицинских наук Романа Черемина, в подавляющем большинстве случаев врач, ранее не сталкивавшийся с автоматизацией, не понимает, что можно получить от качественной МИС. Чаще всего представление медиков о возможностях компьютерных технологий очень поверхностное и примитивное. «Я сужу по себе, — говорит он. — Только «поварившись» в проекте и почувствовав результат, я смог ответить на вопрос — зачем это нужно мне, врачу организации. На старте проекта мною двигали прежде всего любопытство, интерес, желание сделать лучше, чем было, но то, какие богатые возможности дает автоматизация, я даже не мог себе представить».

На современный лад

Проект по внедрению автоматизированной системы управления стационаром стартовал в 2007 году на базе специализированной психиатрической больницы на 510 коек с развитой параклинической инфраструктурой. Доработка комплекса под специфику психиатрии не заняла много времени и заключалась прежде всего в добавлении незначительного числа элементов во встроенные шаблоны и справочники.

Глубоким заблуждением является то, что каждая медицинская организация настолько уникальна, что требует чуть ли не разработки индивидуального решения с нуля. Такая установка мешает многим организаторам начать внедрение информационной системы в своем учреждении. «Аналогичные иллюзии имелись и у нас. Однако мы быстро поняли и приняли идею Тавровского, — говорит Черемин. — Тем более что она созвучна нашей лечебной стратегии — относиться к пациенту не как к носителю симптомов психического заболевания, а как к обычному человеку, у которого на фоне психиатрического заболевания могут быть проблемы и с физическим здоровьем».

На целостное восприятие пациента ориентирует и внедренный программный комплекс. По словам Черемина, это универсальная система, нивелирующая специфику организации. Систему не раз критиковали за то, что в ней якобы много «ненужного». «Мы тоже сначала не понимали, зачем нам, например, акушерский анамнез, — вспоминает Черемин. — В психиатрической клинике, на первый взгляд, многое можно оставить «за скобками», но это в корне неправильно. Ведь у нас лечатся и молодые женщины, и этот раздел становится чрезвычайно важным, если мы намерены не просто ликвидировать признаки текущего психического расстройства, а стремимся оказать всеобъемлющую помощь пациентам, вернуть их к прежней жизни». То же касается таких разделов МИС, как «отягощающие факторы», «факторы риска», которые позволяют «маркировать» пациентов и ориентируют врача на перераспределение своего профессионального внимания и усилий в зависимости от сложности курируемых случаев, позволяют не забыть в повседневной рутине о проблемах пациента, которые, может быть, не определяют текущих, тактических шагов, но чрезвычайно важны при стратегическом планировании.

Спустя несколько лет специалисты компании «ФОРС-Вятка», входящей в группу компаний «ФОРС», перевели программу Тавровского на платформу Oracle. Так родилось типовое решение «Вятка» для автоматизации медицинских организаций с возможностью удаленного доступа через веб-браузер, защитой персональных данных по ФЗ № 152 и готовностью к использованию цифровой подписи.

Тавровский всю жизнь защищал свою выверенную практикой алгоритмическую модель управления лечебно-диагностическим процессом от попыток «усовершенствования» инженерами-программистами, зачастую выхолащивающих ее суть в угоду мнимым «эргономическим», «дизайнерским» преимуществам. Модель поиска оптимального решения в диагностике, лечении и реабилитации — тонкий и чувствительный процесс, который преследует главную задачу — максимально оградить пациента от ошибки врача. Удобство пользователя и красота интерфейса не должны идти в ущерб этой ключевой идее. По оценке Меркеля, компании-разработчику удалось сохранить в своем решении именно это, самое ценное — методологию автора.

«Автоматизация — это дисциплинирующий инструмент, который направляет врачей в нужное русло», Роман Черемин, заместитель главврача по медицинской части психиатрической больницы № 10

Система с «головой»

По мнению Черемина, чтобы стать полноценным инструментом оптимизации работы стационара, многим отечественным МИС не хватает «головы» — автоматизации процесса управления внутри медицинского учреждения. У «Вятки» «голова» есть. Интеллектуальная поддержка не только освобождает лечащего врача от рутинной работы, но и резко снижает число возможных ошибок. Для каждой ситуации, с которой сталкивается доктор при работе с пациентом и при взаимодействии с коллегами, система предлагает выверенные наборы действий и данных. К примеру, при подготовке к обходу врачу не нужна исчерпывающая информация истории болезни, программа сама готовит необходимое и формирует сводку той информации, которая потребуется врачу.

Алгоритмы обработки первичной информации помогают автоматически выявить зоны риска и обратить внимание врача на наиболее важные случаи. Встроенный механизм сортирует пациентов по степени тяжести заболевания и рисков для жизни.

Система напоминает врачам о сроках, проблемах, тяжелых и сложных больных, выдает подсказки о дифференциальной диагностике и осложнениях при постановке некоторых видов диагнозов, предлагает готовые диагностические и лечебные комплексы при часто встречающихся состояниях, а также автоматические назначения, расчеты показателей и заключения.

Содержание сводки, которую каждый день автоматически получают заведующие отделениями, выверено многолетним опытом и традициями медицины: списки больных с ухудшением состояния, к которым надо направить специалиста в первую очередь, пациентов, по которым вовремя не собран минимум клинических данных, количество занятых коек, нагрузка на врачей, число не сданных в архив историй болезни и т. п. Подробная картина состояния дел в отделении позволяет построить план действий на день, проконтролировать состояние тяжелобольных, эффективно организовать работу врачей. Если лечащий врач назначает пациенту консультацию специалиста, но в назначенный срок тот не приходит, врач может проставить в системе задержку консультации, чтобы руководитель высшего уровня принял организационные меры.

«При добросовестном использовании система «ведет за руку», предлагая выполнение определенной программы действий», — отметил Черемин. По его словам, система позволяет «держать руку на пульсе больницы». При этом речь идет не только о медицинской части. Ежедневные сводки для главного врача, его заместителей помогают обеспечить четкое взаимодействие под­разделений при решении хозяйственных и технических вопросов.

Управление по отклонениям

Внедренная система не только обеспечивает прозрачность лечебно-диагностического процесса для всех его участников, но и персонифицирует ответственность каждого из них.

Об отклонениях от среднего уровня в количестве обследований, выставленных диагнозов, осложнений или назначенных анализов система сигнализирует руководителю, который должен разобраться, чем они вызваны. При этом важно понимать, что система не «казнит» врача, но заставляет руководителя прицельно вникать в наиболее сложные случаи. Именно таким образом зачастую выявляются типовые ошибки конкретных врачей. В этих случаях задача руководителя — принять необходимые меры: указать врачу на ошибку, потребовать исполнения установленных правил, послать его на учебу. По сравнению с традиционным «сплошным» просмотром историй болезни, при управлении по отклонениям продуктивность резко возрастает.

В океане возможностей

На сегодняшний день в системе организовано 50 рабочих мест, с ней работают все врачи стационара, старшие сестры и специалисты-консультанты. Интеграция раздела «Диагностические лаборатории и кабинеты» с лабораторными анализаторами позволила передавать результаты анализов после их валидизации в электронную медкарту.

В больнице развернута сеть Wi-Fi, так что некоторые доктора не расстаются со своими планшетными компьютерами ни на планерке, ни на обходе. Мобильное приложение для iPad позволяет заведующим отделениями во время обходов сразу вводить результаты осмотра в систему и корректировать лечение пациента.

По словам Черемина, система — это «океан еще неизведанных возможностей», которые врачи продолжают открывать для себя по сей день, спустя шесть лет после ее запуска.

Легкое внедрение

В больнице взяли на вооружение европейские стандарты управления качеством и работы с персоналом, прошли сертификацию по ISO 9001. Благодаря постоянной системной работе в этом направлении (оценка компетенций и результативности работы сотрудников, проведение тренингов и деловых игр и т. п.) в коллективе создана благодатная почва для открытия талантов. «Люди сами не знают, чего они стоят, а стоят они немало. Если дать им возможность раскрыться и творить, можно получить потрясающие результаты», — уверен Меркель.

Сопротивление персонала, неизбежно сопровождающее любое инновационное внедрение, при освоении МИС в 2007 году не было критичным. Меркель считает, что «именно благодаря тому, что в больнице уже сформирован коллектив, готовый к любым переменам, удалось достаточно просто пережить этот переходный период».

МИС «Вятка» запустили в промышленную эксплуатацию в 2012 году. Переход прошел еще более гладко: за выходные поставили новый софт и конвертировали базы данных из предыдущей версии МИС. Еще неделю пользователям помогали осваивать систему. Несмотря на новый интерфейс, разделы программы были узнаваемы, так что врачи адаптировались очень быстро. А благодаря тому, что система стала работать стабильнее, появилась возможность начать освоение тех разделов, до которых раньше не доходили руки.

Дисциплинируя врача

В результате автоматизации некоторые процессы серьезно изменились, редуцировались ненужные звенья, а в работе врачей появились новые рамки.

Например, с бумажными историями болезни при проведении экспертизы качества эксперты работали совместно, что оказывало влияние на содержание их заключений. А иногда ответственность за вынесение заключения возлагалась на одного врача. Теперь процедура экспертизы строго регламентирована. Каждый эксперт получает задание для проверки случая у себя на рабочем месте и работает независимо от других. Заместитель по медицинской части получает мнение двух экспертов и выносит свое заключение, имея возможность взвесить и компетентность самих «судей».

Если к больному вызывают дежурного врача, он обязан отметить факт ухудшения состояния пациента в соответствующем разделе системы. Теперь заведующий отделением и лечащий врач могут не бояться, что получение информации о состоянии пациента зависит от того, вспомнит ли сестра о необходимости доложить об осмотре во время ночного дежурства или нет. В то же время тревожный сигнал в истории болезни требует от лечащего врача усилить мониторинг состояния данного пациента и наблюдать его в усиленном режиме, пока не будет зафиксирована стабилизация состояния.

Эти примеры свидетельствуют о том, что не всегда автоматизация означает «облегчение работы». «Напротив, это дисциплинирующий инструмент, который направляет врачей в нужное русло», — отметил Чермин. Это как раз тот случай, когда интересы больного важнее удобства работы врача. «Когда пациента ставишь во главу угла, начинаешь думать правильно», — отметил Меркель.

«За последние пять — семь лет у нас самая низкая летальность среди психиатрических больниц Москвы», — говорит он. Уверенно заявлять, что это прямое следствие внедрения МИС нельзя, но косвенная зависимость, безусловно, есть.

«Мы поменяли подход врачей — от творчества и озарений к технологиям, алгоритмам и клинико-диагностическим группам, — подчеркнул Меркель. — Благодаря подходам, которым нас научил Тавровский, мы год за годом ставим все более высокие цели и настойчиво, неуклонно, ровно движемся к ним. При этом за последние годы у нас не было серьезных проколов и ошибок в управленческих воздействиях».

Сохранить и приумножить

Дальнейшее развитие «Вятки» предполагает пополнение системных справочников, набора шаблонов, подсказок, алгоритмов выработки управленческих решений, а также интеграцию с другими приложениями: аптечным, бухгалтерским и кадровым. Пока больница не отказалась от использования аптечной системы «Фобос», но в перспективе ожидается внедрение аптечного модуля МИС «Вятка».

Кроме того, предстоит интеграция с ЕМИАС. Меркель полагает, что после создания с помощью специалистов «ФОРС» механизма выгрузки нужной руководству информации работать с ЕМИАС будет легко. Черемин же серьезно опасается внедрения под административным давлением типовой МИС, так как в Москве готовятся запустить пилотные проекты автоматизации стационаров. Главный план больницы в области ИТ — сохранить наработанное годами.

«Наша система предназначена для врача и медицины, а Минздрав делает «облако» для здравоохранения, это разные вещи», — подчеркивает главврач. До сих пор вышестоящие инстанции не мешали больнице автоматизироваться по собственному усмотрению, требуя от главврача только эффективности. «Я доказал, что мы эффективны, делаем с минимальными затратами максимальный объем, экономим материальные ресурсы», — заявил Меркель.

Анализ рациональности использования ресурсов, как и контроль качества медицинской помощи, также заложен в МИС. Система обеспечивает регулярный ретроспективный анализ затрат, результатов и ролей участников лечебного процесса, многофакторный анализ общих показателей деятельности стационара. На финансирование в системе ОМС психиатрия перейдет только с 2015–2016 года, но в МИС уже есть возможность определять стоимость лечения каждого пациента.

Сегодня первая версия программного комплекса Тавровского выложена автором в Интернете для свободного скачивания. «К нам ездят учиться, однако информационной системой до сих пор никто не заинтересовался. Кому ни говорим, что это удобно, полезно, рационально, выгодно с точки зрения энергозатрат врача, — никто не слышит», — с сожалением констатирует Меркель. Он объясняет это косностью сознания и нежеланием что-то менять, а также отсутствием современных обучающих программ по управлению для руководителей здравоохранения.