Одна из наиболее впечатляющих систем электронных медицинских карт в Европе была разработана в госпитале Rikshospitalet, расположенном в Осло
Общей проблемой для медицинских учреждений России является наличие большого количества информации, обычно хранящейся на бумажных носителях. Внедрение различных специализированных информационных систем отчасти решает эту проблему, но при этом информация доступна только пользователям этих систем. Для получения агрегированной информации из различных источников требуется интеграция приложений, которую можно осуществить различными методами. В одном из крупнейших исследовательских госпиталей Европы — норвежском госпитале Rikshospitalet — для решения этой проблемы было внедрено портальное решение.
Портал, базирующийся на Internet-технологиях и объединяющий методологии и инструментальные средства, обеспечивающие управление всем жизненным циклом медицинской информации, является своеобразным мостом между системами, медицинским персоналом и пациентами. Использование портала не требует создания централизованной базы данных: по запросу информация собирается из многочисленных источников данных, относящихся к разнообразным приложениям. Имеется возможность проследить историю документа от его инициации до создания, все изменения, вносимые в документы, корректность их использования персоналом. Таким образом, система позволяет перевести учреждение здравоохранения на качественно новый уровень работы без необходимости кардинального изменения существующих систем и инфраструктур.
Каким быть
Еще при проектировании госпиталя в 1998 году было принято решение о реализации подхода электронного госпиталя. Для этого понадобилось понять, чем отличаются движущие силы здравоохранения от других видов промышленности, и изучить взаимодействие различных центров здравоохранения, включая исследовательскую деятельность, между собой и с пациентами. После того как удалось обрести ясность по ключевым вопросам, была разработана стратегия развития информационных технологий.
Развитие ИТ в медицине проходит несколько уровней. На пассивном уровне медики ограничиваются отправкой и получением информации в основном на бумажных носителях. В электронном госпитале используются цифровые носители, меняется степень их использования. На следующем уровне меняется способ предоставления услуг (в этом, собственно, и состоит основная разница между обычным и электронным госпиталем): если на пассивном уровне услуги — это обычная деятельность по проведению медицинских операций (они производятся теми людьми, которые в настоящий момент находятся в комнате), то на активном уровне приходят к виртуальному госпиталю (операции делают роботы, управляемые хирургом из другого госпиталя и даже другого города). Правда, в настоящее время это пока только эксперимент.
Анализ возможных направлений развития системы здравоохранения проводился на 10—20 лет вперед. Согласно прогнозам представителей госпиталя, к 2020 году ожидается формирование электронных сообществ в здравоохранении с полной автоматизацией и использованием современных ИТ. Чтобы соответствовать ожиданиям, госпиталю необходимо было разработать программу «электронизации». Медики сформулировали цели до 2007 года (на 10 лет), на основании которых составили портфель проектов, направленных в основном на перевод всей информации на электронные носители и предоставление доступа к ней. На этой стадии правильно говорить о создании не электронного, а цифрового госпиталя. Этап оцифровки (планирование, программирование, покупка
ПК и организация сетей) был практически пройден за семь лет, и в марте 2005 года новая информационная система, призванная сделать виртуальным каждый клочок бумаги и избавить госпиталь от бумажного документооборота, была введена в действие.
Сегодня интегрированы 14 систем из 600 имеющихся, но они закрывают почти 90% информации, используемой в процессе лечения. Планируется, что госпиталь сможет полностью избавиться от бумаг по этим системам к марту 2008 года. Остальные системы сильно специализированы и содержат немного информации. Посредством портала доступны медицинские записи о пациентах, включая фотоизображения, данные анализов и биопсии.
На второй стадии с 2007 по 2010 год предполагается изменить бизнес-процессы: ручные перевести в электронные, автоматизированные, перейти полностью от бумажного документооборота к электронному, в частности осуществлять перенос всех результатов лабораторных исследований в электронном виде сразу в систему с параллельным обучением персонала.
«Сегодня идет период активного использования ИТ: информационные технологии воспринимаются как необходимое условие поддержки процесса лечения», — рассказывает Глен Кеннет Брюн, ИТ-директор Rikshospitalet. В ИТ-департаменте госпиталя работают доктора, медсестры и инженеры процессов.
Кому что
Портал поддерживает следующие интерфейсы: «мое рабочее место» (административная информация, доступная врачу), «рабочее место в больнице» (список пациентов отделения); «рабочее место пациента» (карточка пациента).
К 2007 году был создан портал, позволивший обеспечить пациентам доступ к своим данным, своей истории болезни, которая, конечно, изложена в адаптированном виде, и информация в которой отфильтрована. Вопросы о том, кто является владельцем информации и что должен знать пациент, а что ему знать не нужно, пока наиболее спорные и окончательно не решены. Доступ к своим записям (причем не только локальный, но и удаленный, например, из дома) пациенты получают посредством специального модуля. Портал позволяет им общаться с врачами, задавая им вопросы, просматривать результаты анализов и вносить перед посещением врача в фиксированные формы информацию, необходимую для предварительного анализа. К 2010 году планируют перейти к тому уровню, когда пациент сможет получить услуги разнообразного типа, свою информацию и пойти с ней на лечение в другую клинику. Пока этого сделать нельзя, поскольку владельцем информации является госпиталь, именно он решает, кому и в каком объеме эту информацию можно предоставить.
Разный объем доступа обеспечивается лечащим врачам, врачам скорой помощи, младшему медицинскому персоналу. Страховым компаниям информация не предоставляется, так же, впрочем, как и другим коммерческим организациям, поскольку в Норвегии, в отличие от России, вся медицина государственная, хотя такую возможность можно предусмотреть.
Лечащему врачу информация доступна в течение периода наблюдения и еще 30 дней после его окончания, а затем для ее извлечения (если речь идет о пациенте, которого врач в данный момент не лечит) необходимо предъявить основания. Использование портала дает возможность лечащему врачу получить полную информацию о пациенте, где бы врач в этот момент ни находился, проанализировать все имеющиеся данные о его здоровье, точнее поставить диагноз и, следовательно, повысить качество лечения.
Врачи скорой помощи также могут получать доступ к прежде недоступной для них информации, но лишь на 24 часа, причем впоследствии обеспечивается проверка корректности использования врачами этих данных. У администраторов портала есть доступ ко всем легальным обоснованиям, это позволяет избежать ненужного любопытства. Поскольку данные о доступе к информации всегда хранятся, то планируется в дальнейшем (в течение ближайших 8—12 месяцев) сделать их доступными и для пациентов, чтобы они знал, кто получал доступ к его информации. В Норвегии имеется государственное агентство по информационной безопасности, которое проверяет правильность использования информации, работу администраторов.
Интеграция 14 независимых информационных систем, содержащих большую часть необходимых данных, на основе портального решения с использованием технологий Oracle, позволили сократить объемы бумажной документации, используемой для ведения медицинских карт пациентов, более чем на 70%. В Rikshospitalet были внедрены следующие продукты: Oracle Database, Fusion Middleware, Application Server 10g, Oracle Portal, Warehouse Builder, E-Business Suite, Oracle Financials. Портальное решение разработано на основе этих продуктов, охватывает все уровни работы учреждения и полностью заменяет технологию бумажного учета.
Электронная карта
Электронные медицинские карты стали появляться в 1998 году вместе с началом функционирования госпиталя, это существенно упрощало процесс внедрения системы. С 2001 года бумажных карт уже не существует. Раньше в службу Service Desk поступали тысячи запросов в день, некоторое время назад скорость снизилась до тысячи в неделю. Сегодня прирост объемов радиологической информации составляет 4—6 Тбайт ежегодно, остальной информации — около 4—5 Тбайт.
Вся информация по-прежнему собирается специализированными системами и в них же хранится. Если необходимо, информация по запросу собирается средствами портала, и затем хранятся данные только о транзакциях, то есть о том, что с этой информацией произошло. Электронная система медицинских записей хранит только список электронных записей.
Поддержка или основа?
ИТ-департамент, в составе которого в три смены круглосуточно трудится 125 человек, работает по трем направлениям. В подразделении «маркетинг и процессы» работают доктора, медсестры, биохимики, они собирают сведения о процессах в госпитале, включая запросы на необходимые ИТ-услуги и технологии. В составе подразделения есть также клинический отдел, медицинский по работе с радиологией и анестезиологией, отдел административных услуг, отдел обслуживания пациентов и исследователей.
Во втором подразделении трудятся ИТ-архитекторы, проводится изучение возможностей ИТ и предоставления ИТ-услуг медицинским исследованиям, а также спектра медицинских услуг, оказание которых начнется в будущем (биометрия, телемедицина и т.д.). Портал является продуктом деятельности этого научно-исследовательского подразделения. Он появился и некоторое время развивался как центр компетенции, затем его дальнейшее совершенствование было передано в выделившуюся из подразделения компанию Csam. Теперь все взаимоотношения этой компании с госпиталем строятся на коммерческой основе, как с обычным клиентом.
Интеллектуальная собственность так-же была передана в полное пользование Csam, сейчас эта компания владеет всеми правами на кодирование и ПО — на все, чем владел ранее госпиталь. Сегодня он отвечает только за формулировку своих потребностей, а Csam занимается их технической реализацией. Проводятся регулярные встречи с представителями медицины, где обсуждаются задачи и нужды, а специалисты Csam, со своей стороны, предлагают пути решения.
Третье подразделение операционного контроля и качества информации занимается обслуживанием четырех ЦОД, располагающихся на расстоянии 10 км друг от друга. Резервное копирование всей информации осуществляется раз в неделю, хранилища полностью защищены, в том числе и от попадания авиабомб. В ЦОД используются кластерные решения. Инфраструктура построена по принципу избыточности: с запасом заложены возможности сети, систем хранения, операционной системы на уровне сети, функциональности приложений. Подразделение занимается также поддержкой пользователей, контролем работы приложений, надзором за информацией. Здесь внедрены модели ITIL/ITSM — работают службы Help Desk, Service Desk и пр. Они обслуживают 11,5 тыс. пользователей (в том числе 8 тыс. сотрудников госпиталя), 6,5 тыс. стационарных компьютеров и около 1 тыс. ноутбуков, используемых для доступа врачей к информации, а также специальную исследовательскую сеть, к которой подключены 15 тыс. ПК.
Оперативно контролируются такие параметры, как времена реакции и обновления, доступность и т.д., которые содержатся в соглашении об уровне обслуживания. Все показатели о деятельности ИТ-подразделения в рамках этого соглашению поступают директору по операциям. Информацию о реализации стратегии и строительстве получает отдел маркетинга и директор по стратегии. Отчеты формируются как на операционном уровне, так и на стратегическом. «Такой механизм, как BSC, используется частично, — рассказывает Брюн. — Есть все уровни: финансы, пользователи, оборудование, инновации, люди и ресурсы. Но мы не используем модель BSC Каплана, у нас своя система на той же основе».
Лечить так лечить
Медицинский персонал обычно очень занят и может противиться внедрению ИТ. В Норвегии вопрос решается однозначно: или персонал соглашается работать с использованием ИТ, или уходит, так как госпиталь движется в сторону электронного для того, чтобы быть в будущем конкурентоспособным (такое решение принято как на уровне госпиталя, так и на национальном уровне), и выбора нет. Сотрудникам предоставляется множество программ обучения, тренингов и дается достаточно времени для того, чтобы привыкнуть к новым методам работы. Поначалу было тяжело, но избавление от большого количества бумаг привело к тому, что к старым методам вернуться оказалось гораздо сложнее, все уже привыкли. Для врачей предусмотрены специальные индивидуальные тренинги (групповые не пользуются популярностью), в случае необходимости ИТ-персонал приходит для обучения к врачам на дом. Для поступающих на работу, в том числе младшего медицинского персонала, введена система тестов, и если человек не обладает начальными навыками, его на работу не возьмут. Конечно, такую ситуацию сложно представить в России, но обеспечение конкурентоспособности требует нового уровня оказания услуг.
Вопрос о том, насколько внедрение такой системы увеличивает себестоимость услуг, в госпитале считают несколько некорректным. Существует две причины внедрения системы: необходимость увеличить эффективность работы (что подразумевает снижение затрат) и повышение качества. Даже если услуга подорожает, то это будет вызвано не внедрением системы, а новым качеством. В Норвегии инвестиции в эту систему базируются именно на снижении затрат, то есть на принципе будущей выгоды. Перевести эффект от внедрения системы на язык цифр непросто. С 1998 по 2007 год на весь проект было израсходовано около 700 млн. норвежских крон (около 120 млн. долл.), но в результате внедрения системы ожидается, что оперативные расходы в интервале с 2007 по 2010 год снизятся как минимум на 300 млн. крон. В 2006 году расходы уже снизились на 30 млн., и разработан план сокращения расходов до 2010 года.
Для обеспечения поддержки принятия решений по назначению лечения используются специализированные системы, с которыми портал может быть связан, что обеспечивает аналитику. В Норвегии, как и в других странах, есть список предписаний, что и чем лечить, эта информация содержится в других системах. Более глубокая формализация опасна, так как лечение подбирается каждому пациенту индивидуально. «Главное было формализовать повседневные процессы — все простые действия, например подготовка к операции, должны быть максимально формализованы. А вот как ее делать и что именно — это формализовать нельзя, просто невозможно. Одно дело сделать кирпичи, и совсем другое — строить из них, это процесс творческий», — отмечает Брюн.
Как уже упоминалось, все действия врачей в системе (когда и что запросил, добавил, изменил, подписал) фиксируются. Информация об ошибках является частью медицинской карты. Ее можно было бы проанализировать, если бы существовала система введения информации (шаблон) — портал позволяет это сделать, но такой системы в госпитале нет, следовательно, нет источника для анализа. Диалоги с пациентами обычно не записываются, исключение составляют случаи, когда врач считает нужным приложить аудиозапись к истории болезни.
Подписание документов осуществляется следующим образом. Электронно-цифровая подпись захватывается, как только пользователь входит в систему, и затем автоматически проставляется. В Норвегии для передачи информации и общения между различными госпиталями необходима ЭЦП с идентификационным номером. Это нужно для обеспечения информационной безопасности при передаче информации в электронном виде. В Швеции, например, пользователь может попасть в систему только при использовании собственной смарткарты. Если он решил отойти от ПК, то должен вынуть карту, после чего система автоматически прерывает сеанс работы пользователя с системой. При утере карты старый пользователь уничтожается, выдается новая карта и регистрируется новый пользователь. Такие системы работают для медицинского персонала. Пациенты, использующие портал, получают пользовательскую запись, пароль и SMS-сообщение с кодом разового использования, с помощью которого они могут загрузиться в систему. В самой же системе нет ограничений на способ аутентификации пользователя.
Применяемая система кодирования зависит от источника, с которым работает компания. Административная система госпиталя использует ICD10 — норвежско-шведскую адаптацию международного классификатора болезней Всемирной организации здравоохранения. Остальные процедуры медицинской статистики кодируются в соответствии с норвежскими стандартами. Следует отметить, что здесь наблюдается обратный процесс: не норвежская система кодирования приближается к общеевропейской, а, наоборот, европейская адаптируется к локальной системе, что, вообще говоря, противоречит идее создания европейского медицинского сообщества. Сам портал не имеет ограничений на использование стандартов кодирования.
В настоящее время в системе хранится и обрабатывается информация обо всех жителях Норвегии, но в самом продукте эта информация занимает лишь маленькую базу данных.